Bakgrunden till besöket var att jag som ST-läkare var tveksam inför min randning i plastikkirurgi. Den kollega som nyss randat sig i Göteborg var inte helt nöjd och av en annan kollega som tjänstgjort i Louisville fick jag föreslaget att åka dit istället. Eftersom de har mycket av svåra handskador där och flera plastikkirurger på kliniken ansåg min kollega att det var större chans att se handrelaterad plastikkirurgi i USA än på en rent plastikkirurgisk klinik här i Sverige. Jag tog kontakt med Dr Scheker, som är en av ”överläkarna” i Louisville med plastikkirurgisk bakgrund och denne välkomnade mig för auskultation under hösten 2005.

1953 startade H. Kleinert och J. Kutz en handkirurgisk klinik i Louisville. Denna kliniska del, som benämns The Hand Care Center [1], inryms på det privata Jewish hospital och innefattar operation, poliklinik, akutmottagning och rehabiliteringsenhet. Jewish Hospital [2] ligger i direkt anslutning till Universitetssjukhuset. Förutom detta handcarecenter startade Kleinert and Kutz också CMKI på 1960 talet. Detta är ett icke vinstdrivande institut för forskning och utbildning i handkirurgi. Institutet är uppkallat efter Harold Kleinerts mor, Christine M. Kleinert. Förutom att stödja och organisera forskning finansierar detta institut 16 kliniska utbildningsstipendier per år. Värdet av ett sådant stipendie är en årslön för en ”fellow”, vilket i Sverige motsvarar en läkare sent i sin ST utbildning eller en nybliven specialist. 8 av de fellows de tar emot kommer från USA eller Canada och 8 kommer från övriga världen. Majoriteten utgörs av nyblivna ortopeder eller plastikkirurger men också några allmänkirurger tas emot. Förutom dessa 16 fellows låter man några fellows från förra året göra ytterligare ett år. Vad jag hörde var lönen för ett fellowship på ca 11000 dollar. Dessa fellowship genomförs delvis i samarbete med Louisvilles Universitetssjukhus Viket bl.a. innebär att CMKI svarar för en primärjourslinje, en mottagning och en operationsjour i handkirurgi dagligen på själva Universitetssjukhuset, som också köper en del tjänster av handcarecentret, t.ex. betalar de en del av centrets jourverksamhet. Handcarecentret köper i sin del tjänster av både Universitetssjukhuset och Jewish hospital. Detta var ungefär lika rörigt som det låter och så småningom blev det för mig klart att inte heller de amerikanska underläkarna kunde reda ut förhållandena mellan det privata handcarecentret, det privata Jewish hospital, det ideella Kleinert-Kutz stiftelsen och det statliga Universitetssjukhuset.

 

Utbildning på Institutet

Över 900 kirurger från nästan 50 olika länder har passerat som fellows i Louisville genom åren. De fellows som inte kom från den nordamerikanska kontinenten när jag var där kom bl.a. från Argentina, Indien, Kina, Korea, England och Colombia [3].

Varje fellow följer tätt en av de anställda kirurgerna under en månad i taget. Varje fellow roterar alltså minst en gång med de olika ”överläkarna”, Detta gäller på mottagningar liksom vid operation och jourer. Är överläkaren bakjour har han alltså alltid minst en av sina ”egna” fellows framför sig. Genom att över- och underläkaren följs åt hela tiden lär de snabbt känna varandra. Underläkaren får snabbt kunskap om överläkaren operationsteknik och sätt att handlägga patienterna. Rotationen ger sedan erfarenhet av olika sätt att utreda och behandla sjukdomar och skador. Nackdelen kan eventuellt vara att man är starkt bundna och beroende av varandra, vilket kan bli påfrestande när personkemin inte stämmer. En del av överläkarna var också mer subspecialiserade vad det gällde operationerna vilket kanske blev snävt.

Varje arbetsdag inleddes med att läkarna samlades 6:30 på Institutet för en timmes undervisning. Vanligen höll då en av de anställda läkarna eller en fellow ett föredrag som avslutades med 15 minuters diskussion. En morgon brukade ägnas åt att referera artiklar och ibland föreläste läkare från andra discipliner. Jag kom att fundera på var min teoretiska bildningsnivå skulle legat om jag inlett varje dag under min specialist tjänstgöring med föreläsningar och akademiska diskussioner.

 

De var 11 fast anställda kirurger, av dessa tror jag 6 var delägare i verksamheten.

Något om de anställda jag följde

H. Kleinert, fyllde 85 år när jag var där! Han är på kliniken varje dag och deltog i nästan alla morgonföreläsningarna som startade 06.30 Han opererar fortfarande men utför oftast mindre elektiva operationer och en del reuma kirurgi. Han har en massa titlar, utmärkelser och uppdrag bakom sig och är väl mest känd för sina insatser inom flexorsenkirurgin där han var med och utvecklade flexionsdraget med tidig mobilisering. Jag kände mig lite darrig när vi först presenterades för det är ju inte varje dag man träffar en levande legend. Dr. Kleinert visade sig dock vara en mycket vänlig, rolig och ödmjuk person och vi hade flera trevliga samtal där han bl.a. berättade roliga anekdoter om professor Erik Moberg och om de gånger han varit i Sverige.

Dr. Kutz, vapendragare till Dr Kleinert som varit med och byggt upp verksamheten från början. Ursprungligen plastikkirurg, varit ordförande i bl.a. sällskapet för mikrokirurgi, ca 75 publicerade artiklar.

Dr. Tsai, ursprungligen från Taiwan och har publicerat mer än 90 artiklar. Han var den som deltog mest intensivt i alla akademiska diskussioner och imponerade kraftigt på mig med sitt kunnande. Han är professor i ortopedi vid Louisvilles Universitet men har sysslat mycket med mikrokirurgi och utvecklat olika endoskopiska handkirurgiska metoder. Hans dotter är numera gift med Dr. Tien som är en av de senast anställda kirurgerna.

Dr. Scheker, den läkare jag ursprungligen kontaktade och som jag huvudsakligen följde under mitt studiebesök. Han är från början från Dominikanska republiken med plastikkirurgisk bakgrund. Scheker har bl.a. intresserat sig för utveckling av mikrokirurgisk rekonstruktion och kongenitala missbildningar. Han har skrivit och varit medförfattare i flera böcker om barnkirurgi. Han har också ägnat tid åt ligamentskador ulnart i handleden och för närvarande är han intensivt engagerad i en ledprotes han utvecklat för resttillstånd efter skador i handleden.

Dr. Breidenbach, plastikkirurg som från början mest forskat om nerver, bl.a. om vaskulariserade nervtransplantat. Han har också stått som ansvarig kirurg för de två handtransplatationer som gjorts i Louisville.

Dr. Tuna Ozyurekoglu, var den enda läkaren som kallades vid förnamn utav läkarna av uppenbar anledning. Han fullgjorde sin utbildning i Turkiet men har också arbetat ett par år i Köpenhamn. Dr Tuna var den som huvudsakligen ansvarade för den verksamhet man bedrev vid universitetssjukhuset.

 

Den polikliniska mottagningen

Vid centret hade 3 överläkare mottagning samtidigt. De förfogade över 6 undersökningsrum vardera och till sin hjälp hade de vanligen 2 underläkare [4], en sjuksköterska och en undersköterska. Underläkaren gick först in till patienten, tog upp anamnes och undersökte patienten. Behövdes det sedan t.ex. en röntgenundersökning skrevs en remiss för hand och patienten gick runt hörnet till en annan korridor där de vanligaste röntgenundersökningarna kunde utföras direkt. Kliniken hade egen röntgenenhet med röntgensjuksköterskor anställda, dagtid var alltid två personer i tjänst. För mer avancerade undersökningar och på jourtid utnyttjades Jewish hospitals röntgenklinik. Patienten som röntgats var ofta tillbaka på undersökningsrummet efter 15-30 minuter och bilderna hängde på ljusskåpet när överläkaren gjorde entré. Sköterskan hade då också förberett patienten genom att avlägsna bandage, suturer, plockat fram journal och relevanta svar på prover och undersökningar. Ofta hade de också, ibland efter att ha konsulterat underläkaren förberett bandage, enklare ortoser, recept, remisser, sprutor med kortison, lokalbedövning och annat som kunde tänka behövas. När patienten var fullt förberedd tände man en liten lampa utanför rummet [5] så att överläkaren kunde se att patienten var färdig för bedömning. Jag upplevde både underläkarna och sköterskorna som kunniga och erfarna varför överläkaren oftast kom till ”dukat bord”. Överläkaren kunde därför efter att han inlett med ett kort förtroendeskapande samtal och ett snabbt ögonkast i underläkarens handskrivna protokoll gå direkt på att bekräfta den preliminära diagnosen och ta beslut om behandling eller uppföljning. Därefter gick han eller hon vidare till nästa patient som förberetts av den andra sköterskan och underläkaren. När överläkaren lämnat rummet kompletterade den förste underläkaren sin journalanteckning med vad som beslutats. Denne skrev också recept, remisser, sjukskrivningar och operationsanmälan om det behövdes.

Även sköterskan hjälpte till med bl.a. bandageläggning och administrativt arbete som att boka operationstid. Behövde patienten en ortos, gips eller en noggrann mätning av handfunktion, träning eller liknande kunde patienten ofta direkt gå några dörrar bort till rehabavdelningens gipstekniker, arbetsterapeuter och sjukgymnaster. Det var korta vägar från beslut till handling överallt. Förutom att spara tid och resurser tror jag patienten upplevde det mycket tillfredställande att få en operationstid i handen direkt efter konsultationen. Att denna sällan låg mer än några veckor bort, även om det rörde lindrigare åkommor, gjorde dem inte mindre lyckliga. Det var mäkta imponerande hur fint allt var organiserat. När jag talade med de amerikanska underläkarna om detta sa de att jag inte skulle dra för stora växlar av detta när det gäller det amerikanska sjukvårdsystemet, eftersom de själva inte tidigare under sin utbildning stött på en så välfungerande mottagning. 

Systemet medförde dock också en del nackdelar. Jag tyckte underläkarna utnyttjades hänsynslöst. De hade så mycket att göra med förberedelser och administrativa uppgifter att de sällan hann vara med när överläkaren träffade patienten. De hann därför sällan se hur överläkaren undersökte patienten eller vara med och resonera kring fynd och behandling. Utbildningsvärdet var därför begränsat vilket var synd eftersom de hade många och intressanta fall samtidigt som de gick bredvid dessa erfarna och kunniga överläkare. Den kunskap de fick till sig kom ofta genom tillrättavisningar om missade undersökningar eller genom korta kommentarer till beslutet om åtgärden.

Det anglosaxiska systemet med fellows som följer en consultant bygger på att överläkarens tid utnyttjas maximalt så att denne hinner se så många patienter som möjligt. För mig var det intressant att studera detta närmare. På ett sätt var det mycket effektivt genom att allt var förberett när överläkaren träffade patienten och att denne slapp befatta sig med mycket av administrationen etc. Att en erfaren överläkare handlade alla fall var samtidigt ett slöseri med tid. Uppföljning av en enkel skada i fingertoppen eller beslut av operation av ett triggerfinger var saker som jag skötte självständigt några veckor in på mitt första ortopedvikariat. Jag tror att det finns flera skäl till att de håller fast vid denna rutin. Det kan finnas juridiska orsaker till att en fast anställd på kliniken skall ha signerat alla beslut och även sett och informerat patienten. Eftersom många patienter betalar själva eller med egen försäkring vill de naturligtvis också träffa en så erfaren eller ryktbar läkare som möjligt för sina pengar. Speciellt på en sådan högprofilerad klinik som tar emot patienter från stora delar av USA kan jag tänka mig att detta spelar in. Eftersom de har så många underläkare som passerar på ett eller två år tror jag också att det är nödvändigt att bibehålla en viss kontroll så att handläggningen av fallen blir enhetlig och av hög kvalitet.

Jag gick ofta bredvid Dr. Scheker [6] eller Dr. Kutz på mottagningen. Scheker såg vanligen över 100 patienter på sin mottagningsdag. [7] En del av dessa var dock så korta och enkla besök att de sannolikt bara fått träffa en sköterska eller sjukgymnast på vår klinik. Mellan dessa enkla kontroller fanns dock också mycket komplicerade fall som t.ex. barn med underliga handmissbildningar eller svåra resttillstånd efter brännskador [8]. Dessa barn och föräldrar kunde komma flygande från andra delar av USA och var ofta vidareremitterade efter att ha bedömts av flera läkare tidigare. Dessa konsultationer var naturligtvis inga tio-minuters besök man kunde hasta över, varför mottagningen ofta var klar först 17-18 tiden på kvällen trots att Dr. Scheker brukade hoppa över lunchen. Övrig personal fick turas om att smita iväg för mat och alla jobbade helt enkelt tills man var klar med alla bokade patienter. Eftersom man inte fick sluta för dagen

för än överläkaren var färdig med sina patienter såg alla till att göra sitt yttersta för att läkarna kunde arbeta så effektivt som möjligt.

 

Den operativa verksamheten

Överläkarna hade 1-2 operationsdagar i veckan på handcentret. Detta berodde oftast på om de hade operation och mottagning på någon av de andra enheterna man drev. Under operationsdagen disponerade överläkaren en operationssal av samanlagt 3-4 salar. På denna operationssal kunde två patienter opereras samtidigt eftersom det fanns två narkossköterskor och två operationssköterskor förutom en assisterande undersköterska på salen.

Hade överläkaren tillgång till båda sina underläkare kunde han ofta låta en underläkare avsluta en operation medan han gick över rummet och påbörjade nästa operation själv eller med assistans av den andra underläkaren. En del av de enklare fallen och framförallt de akuta patienterna som inte var lovade någon speciell operatör kunde en av underläkarna ta sig an samtidigt som överläkaren opererade en annan patient på salen [9]. Det hela var mycket smidigt arrangerat eftersom det var lätt för överläkaren att gå ett par steg för att ge råd och direktiv åt den andre underläkaren. Att ha två patienter samtidigt på varje sal har jag dock inte hört talas om förut och enligt de amerikanska underläkarna var det ovanligt även i USA.

Som jag såg det fungerade det smidigt och effektivt men bl.a. med hänsyn till smittrisk och bristande integritet tror jag inte det går att införa någon annanstans.

Med tanke på att alla patienter både före och efter operationen fick ett eget litet ”rum” [10] med full övervakningsutrustning, och så klart en TV för underhållning, är jag också förvånad över att de inte protesterar mot att bli opererade på en stor sal med rörig aktivitet och annan patient i närheten.

En annan faktor som bidrog starkt till effektiviteten på operation var att all personal inklusive anestesipersonalen var anställd av handkliniken. Anestesipersonalen fick därigenom god kunskap och erfarenhet av handkirurgiska ingrepp vilket märktes framförallt på de preoperativa förberedelserna. Att bedövningarna och den postoperativa övervakningen också fungerade bra gjorde att alla patienter utom de som genomgått de allra största ingreppen kunde behandlas polikliniskt. De var alltså ovanligt att patienterna behövde en säng på sjukhuset. Vad jag såg fungerade samarbetet mellan de olika personalgrupperna utmärkt och det fanns ett ”flyt” i den operativa verksamheten som jag inte kände igen från svenska sjukhus [11].

Liksom på mottagningen verkade det råda en inställning av att alla arbetade på och hjälptes åt tills man var färdig med alla elektiva patienter och kunde gå över på jourbemanning. På mina sex veckor tror jag inte att jag såg någon planerad operation ställas in för att någon annan operation dragit ut på tiden eller för att det hade kommit in jourfall. Någon strikt medicinsk prioritering tillämpades dock inte och en del akuta fall fick vänta länge för att man ville bli färdig med det elektiva programmet [12]. Jag som är van vid att patienter stryks på grund av att bristande kapacitet och att operationssalar skall stängas tidigt för att det måste finnas god marginal för städning och packning av instrument kände mig förvirrad av arbetssättet på operationsavdelningen. Att den operativa verksamheten fungerade så bra och effektivt

tror jag, förutom de tydligare ekonomiska drivkrafterna, berodde på att all personal inklusive anestesipersonalen arbetade på samma klinik. Bekräftelse på detta fick jag från ett par av överläkarna som berättade att den bästa förändringen på handcentret de kunde komma ihåg var när de anställde egen anestesipersonal för några år sedan.

 

Akutverksamhet/jourorganisation

Handcentret organiserade en 24-timmars akutmottagning för handfall. Universitetssjukhuset bidrog dock till finansieringen och kunde då förutom att hänvisa patienter med försäkring dit, också skicka över en del klara handkirurgiska fall om de inte hade andra skador oavsett om de kunde betala eller ej..

Akuten bemannades av två primärjourslinjer, A-jouren fick vara glad om han fick sova ett par timmar på det dygn han var jour. B- jouren var en kapacitetsförstärkning som sov i huset och gick ned och tog hand om patienter på akuten om A-jouren var upptagen på operation. Förutom dessa primärjourer bemannades en primärjourslinje på universitetssjukhuset av handcentret. Denne hade beredskap i hemmet och ringdes om ortopedjouren ansåg att det fanns behov av kvalificerad handkirurgisk kompetens. Bakom både primärjouren på handcentret och universitetssjukhuset gick en av de anställda överläkarna på handcentret som bakjour. Vad jag såg var dessa ofta inne och opererade kvällar och nätter på handcentret där underläkarna hade mycket gott stöd. Däremot var primärjouren på universitetssjukhuset i praktiken lämnad helt ensam vad jag kunde förstå. Även om bakjouren alltså även gällde universitetssjukhuset hörde jag av underläkarna att de i princip aldrig visade sig där, utan rådgivning per telefon var vad man kunde hoppas på. En underläkare som just startat sin handutbildning på centret kunde därför hamna i situationer där han utan stöd tvingades operera komplicerade handskador själv och ett par kvällar senare på handcentret assisteras av bakjouren på väldigt banala skador. För mig verkade det onekligen som om det var stor skillnad mellan hur man tog hand om både patienter och underläkare beroende på lokalisation.

Akutenheten på handcentret bemannades dag och kvällstid av två sköterskor och två till tre undersköterskor. Nattetid var styrkan halverad. En våning upp på operationsavdelningen fanns ett operationslag (en undersköterska, en operations- och en anestesisjuksköterska) i tjänst jourtid. Utöver detta fanns ytterligare ett operationslag plus en anestesiläkare i beredskap. Detta innebar att man även kvällar och nätter hade kapacitet att operera två större handskador samtidigt. En av de saker som slog mig mest under jourerna var hur odramatiskt omhändertagandet av stora skador var. Vid ett tillfälle studerade jag hur de replanterade en mellanhand som blivit helt delad i en maskin [13]. Efter ett par timmar kom det in en man med en avsliten tumme [14] och utan ståhej låg denna patient snabbt på operationsbordet bredvid [15]. Att en av primärjourerna var en mycket erfaren underläkare underlättade naturligtvis men att ha den kapaciteten, och att genomföra förberedelser och operation på ett så okomplicerat och obekymrat sätt gjorde starkt intryck på mig. Där jag jobbar är jag van att det räcker med en stor handskada för att det skall bli rörigt. Kommer ett sådant fall in på eftermiddagen blockeras dessutom hela ortopedens operationsprogram under kvällen och eventuellt natten. De fall som får skjutas upp ger vanligen oreda i operationsprogrammet ett helt dygn framöver.

Rutinen i omhändertagandet påverkar också den medicinska kvaliteten eftersom tid är en viktig prognostisk faktor när det gäller cirkulatoriska problem. På handcentret såg en narkosläkare förbereda en allvarligt skadad patient med inläggning av axillariskateter strax efter att denne anlänt till sjukhuset. Handkirurgen hade själv just anlänt och var inte färdig med anamnes och undersökning! Patienten låg tvättad på operationsbordet 45 min senare.

Jag har aldrig föreställt mig att det kan fungera på detta sätt [16].

Det fanns dock andra inslag i jourarbetet som inte var lika tilltalande. En stor del av jourens tid på kvällar och nätter gick åt till att åtgärda helt banala skador, sjukdomar eller befarade sjukdomar. En jour berättade på morgonen att han åtgärdat 9 fingertoppsskador under sitt pass. Att de plockade bort glas ur sår, tittade på svullna leder eller röntgade stukade fingrar och liknande var också vanligt förekommande mitt i natten. Ur medicinsk synpunkt kunde dessa skador lika gärna ha handlagts av distriktsläkare/akutläkare eller tagits om hand nästa dag. Det är möjligt att det gav patienterna bättre service att få behandlingen direkt på kvällen och av en specialist, men främst var det nog ekonomiska skäl som låg bakom arbetssättet. Det var ett sätt att få upp volymen av behandlade patienter och att bättre utnyttja lokaler och personal. Att låta färdiga plastikkirurger och erfarna ortopeder stå mitt i nätterna och suturera ytliga sår i fingertopparna tyckte jag dock var att misshushålla med resurser. Jourläkarna såg också rätt så slutkörda ut dagen efter. Något annat som var annorlunda var att det var mycket ovanligt att patienterna lades in på sjukhuset. Handcentret hade ingen egen avdelning utan hyrde en säng på någon av Jewish Hospitals avdelningar vid behov. Om patienternas tillstånd bedömde som ok skickades de hem oavsett tidpunkt. För mig kändes det mycket ovant att patienter skrevs ut vid 5- tiden på morgonen, även ett par timmar efter narkos eller när axillarisbedövningen knappt släppt men det ansågs inte konstigt. Hemmavid hade vi inte vågat göra på samma sätt men antagligen var det säkert och naturligtvis billigare än att behöva lägga in patienten på sjukhuset där man fick hyra säng/rum. Jag har dock en känsla av att patienten egentligen hade föredragit det.

 

Universitetssjukhuset, Louisville

Dagtid försåg handcentret Universitetssjukhuset med en överläkare till poliklinisk mottagning och en till operationsverksamhet. Vanligtvis hade dessa överläkare sina två fellows till hjälp. Nattetid stod centret för beredskap i hemmet. Detta innebar att en fellow kallades in av jourhavande ortoped vid behov - v.g. se ovan för närmare beskrivning. Verksamheten vid universitetssjukhuset var betydligt mer oorganiserad och ineffektiv än på handcentret vilket naturligtvis var frustrerande för de läkare som växlade mellan de olika arbetsplatserna.

När vi var där ursäktade de sig för verksamheten men det var lite onödigt för förhållandena påminde i mycket om det jag är van vid hemifrån, i alla fall på operationsavdelningen. En operationssal var reserverad för handpatienter och där var det ofta en timmes väntetid eller mer mellan fallen då både förberedelserna inne och utanför salen gick trögt. För överläkarna som på handcentret var vana att gå från en patient till nästa var denna väntan naturligtvis mycket frustrerande. När det gällde polikliniken tyckte jag skillnaden var mindre och mer likt hur vi bedriver vår verksamhet även om patientgruppen var klart ”svårare” De flesta hade låg socioekonomisk status. Många var arbetslösa och därigenom utan försäkring, andra var fattiga eller hade missbruksproblem [17]. Mottagningen var rejält överbokad eftersom de räknade med att 25-30 % av patienterna inte dök upp alls eller på andra tider [18]. Att många inte tog vara på sig eller hade svårt att följa ordinationerna påverkade också mottagningen. Några hade misskötta sår och andra kom med ödelagda gips.

Skillnaderna mellan hur de olika verksamheterna fungerande var slående och orsakerna var också relativt uppenbara. På handcentret styrde de handkirurgiska läkarna/ägarna helt sin verksamhet och säkert med betydligt större resurser. All personal var ”handplockad” och organiserad som en enda enhet. Det märktes både organisatoriskt och på stämningen. Alla var mycket stolta över att arbeta på handcentret och över sina överläkare. Det kan man delvis förstå med bakgrunden av att deras jobb är beroende av klinikens och läkarnas rykte eftersom detta mycket avgör hur många patienter de lyckas attrahera. På handcentret arbetade de tills de var färdiga med dagens besök eller operationer, ju effektivare de var, desto tidigare kom de hem och i längden blev också jobbet tryggare när klinikens ekonomi blev god. Den inställningen märktes inte på universitetssjukhuset, som dessutom fick ta hand om ett betydligt tyngre patientklientel. 

 

Andra enheter

Förutom ”Handcentret” på Jewish Hospital drev Kleinert, Kutz och medarbetare fyra andra mindre enheter. Två var utlokaliserade mottagningar varav den ena främst inriktad på patienter med försäkring via försvarsmakten. En enhet med mottagning och operationssal för polikliniska handoperationer fanns i en närliggande stad. En enhet låg i en ”förort”, där de hade två operationssalar för dagoperationer och tre mottagningar. En av dessa mottagningar gällde enbart plastikkirurgiska patienter. Denna verksamhet upplevde jag som lite speciell. Utomlands är det vanligt att plastikkirurger också inriktar sig på handkirurgi. För min egen del tycker jag dock att det var stor skillnad i tänkesätt när man kommer till den kosmetiska delen av plastikkirurgin. För mig var det något svårsmält att se Dr Scheker som ena dagen gjort fantastiska opererationer på barn med svåra missbildningar eller resttillstånd efter brännskador ägna en hel dag till långa diskussioner med patienter om obetydliga eller ”inbillade” skönhetsfel. Det var patienter som ville ha födelsemärken borttagna, siliconimplantat insatta eller borttagna ur brösten, ansikten uppstramade eller rynkor utslätade med botox injektioner. Den plastikkirurgiska verksamheten bedrevs i en separat del av huset med en mer exklusiv inredningsstil, egen ingång, eget väntrum etc. Kliniken hade också anställda hudterapeuter som bedrev olika former av behandlingar som ansiktsmassage, djuprengöring med olika salvor, laserbehandling etc. Naturligtvis sålde man olika hudvårdsprodukter [19] och kurser i bl.a. egenvård. Jag förstod att den kosmetiska verksamheten var mycket lönsam varför de planerade expansion av denna.

 

Vid pennan,

Peter Axelsson

Specialistläkare, Handkirurgiska kliniken

Sahlgrenskauniversitetssjukhuset

Reseberättelse Sydney IFSSH 11-15/3 2007

 

 

Bäste representant för Gabrielssons Stiftelse! Jag vill inleda med att tacka för ert generösa bidrag som gjorde det möjligt för mig att få deltaga vid år 2007´s stora internationella handkirurgmöte i Sydney. Vilken upplevelse! Lärorikt och stimulerande!

 

Jag inledde den långa resan med några semesterdagar innehållande ett par dagars dykning ute på Barriärrevet utanför Cairns. Jag hann även med att se regnskog och krokodiler. Det finns fler krokodiler än innevånare i Australien. Trots det såg jag bara en (men mängder av varningsskyltar)!

Lördag den 10:e mars flög jag ned till Sydney och checkade in på ett litet hotell i livliga Chinatown 10 minuters promenad från kongresscentret.

 

Kongressen invigdes söndag den 11:e mars med Aboriginie-inspirerad dans, välkomsttal av Michael Tonkins (ordförande för Australian Hand Surgery Society och huvudarrangör), Margareta Persson (ordförande IFSHT), m fl, m fl. Ceremonin avslutades med ett fantastiskt framförande av James Morrisson som faktiskt klarade av att spela trumpet och piano samtidigt. Det kallar jag musikalitet, koordination och fingerfärdighet! Därefter serverades dryck och små snacks i utställningshallen.

 

Som en åsna mellan 3-4 hötappar…! Kongressen hölls på Sydney Convention centre vid Darling Harbour. Det var varmt och skönt utomhus (23-28 gr) men iskallt inomhus pga luftkonditionering avseed för män i skjorta och kavaj. Själva kongresscentret var f ö mycket bra. Föreläsningarna hölls i en sektion i 5 olika föreläsningssalar som alla låg i nära anslutning till varandra. Det underlättade för åsnan att välja mellan hötapparna. Jag insåg att det faktiskt var möjligt att springa mellan salarna. Lyssna lite här, lyssna lite där. För den morgonpigge fanns det dessutom 5 olika extra-seminarier varje morgon (!) att välja mellan med start kl 07.00. Själv deltog jag på ett av dessa, nämligen Jan Fridéns och Yves Allieu´s föredrag/diskussion om tetraplegikirurgi.

Det ordinarie programmet började kl 08.00 och höll på till 17.30-18.00. Intensiva dagar!

 

Jag insåg ganska snart att det som absolut skulle prioriteras var de olika symposierna. Bland många föreläsare på ”free papers” var kvaliteten på engelskakunskaperna så varierande att det inte lönade sig att lyssna på föredragen. Bättre att läsa väl valda papers istället. Jag gick bl a på en session free papers inom ämnet mikrokirurgi, föreläsarna var främst asiater. Alla med imponerande antal patienter i sina studier och inte minst extremt imponerande resultat… Samtliga patienter fick postoperativt 2-PD på 2 mm vid diverse mikrokirurgiska ingrepp. Föga troligt men ganska underhållande. Exempelvis en studie om resuturering av partiella fingertoppsskador som composite-graft där patienterna behandlades med isbad (fingertoppen alltså) 24 h/dygn inneliggande på sjukhus i 14 dagar med 8 dagars IV-behandling med PDF-liknande substans. 100 % success-rate alla med 2-PD på 2 mm! Skriver detta endast som kuriosa. Ingen metod som jag kommer att rekommendera de andra hemma på kliniken.

 

Med inriktning på symposier så blev det lite lättare att välja men fortfarande svårt. Detta pga av att jag som färsk handkirurgspecialist ännu inte valt någon specifik inriktning. Man står inför valet att välja mellan det ”vanliga” och mest förekommande och det som faktiskt intresserar mig mest. Allt är ju intressant!!!

För min del stod valet mellan tetraplegi/spasticitet/plexuskirurgi och allt annat spännande. Så, det blev en mix av det mesta. Som sagt, fördelen med denna kongress var att avståndet mellan de olika föreläsningsalarna ( jfr FESSH i Göteborg, det enda andra möte jag varit på) var just det att man kunde delvis springa emellan föreläsningssalarna.

 

Måndag 070312 valde jag valde jag böjseneseminarium framför ett scaphoideumseminarium som visade sig vara en ”nit-lott”. Böjsenseminariet tillförde väldigt lite nytt medan jag från kollegor hörde att scaph-seminariet varit en riktig höjdare. Bland annat rekommenderas inga höga gipsar på scaph.frakturer, samtliga scaph.pseudoartroser opererades av majoriteten med vaskulariserade ben-graft (!, med eller utan hög gips…?) och stor försiktighet vid användande av HBS-skruv mtp de svåra följderna av felaktigt satta skruvar. Som jag förstår det en härlig blandning av ”gammalt och nytt” med längre uppföljningstider.

 

Jag var även på ett symposium om spasticitet (congenital) som med min, ringa erfarenhet, verkade mer konservativt inriktat. Mer Botox, fler FAR (flexor aponeurotic release– ”release before transfers”), större försiktighet med tidiga/komplexa sentransfereringar. Försök hitta balansen före större kirurgi! Det stora dilemmat med den typen av operationer som ju är svåra att förutse det postoperativa resultatet inte minst avseende intrinsic. Bl a förordades stor försiktighet med FCU till ECRB transfereringar som oftast är väl fungerande i yngre år men när patienten kommer i 13-15 års ålder ofta resulterar i en extenderad handled utan greppfunktion.

 

Jag lyssnade även på ett intressant föredrag om Ulnarispareser och ”MCP-hantering” med olika alternativ kring volarplatteplastiker/Zancolli etc (FDS IV rerouted till ADM).

Generellt var auditoriet för submuskulär/subcutan transponering av nerven vid ulnarispåverkan. Jag hävdar att det är en teknikfråga i samband med neurolys men därom tvistar de stora lärde…

 

Rusa hem, svida om till snygg klänning med tillbehör och vidare till Sydney Opera House där vi hungriga och under pågående skyfall (regn) fick njuta av en specialföreställning av ”La Traviata” till ett reducerat pris (ca 1200 kr/p). En fantastisk upplevelse! Sydney Opera House som ritades av dansken Jörn Uzholm i slutet av 50-talet men som stod färdigt först 1973 bjöd på härliga detaljer från de båda design-erorna. Utvändigt genuint fantastiskt 50-tal (vilken form!!!), invändigt genuint 70-tal med betongbalkonger  och sitsar i polstrat mörkbrunt. Coolt!

 

Tisdag 070313 inleddes med ett härligt symposium om ”wrist instability” där Marc Garcia Elias och bl a David Lichterman föreläste. Detta komplicerade och mångfacetterade problem som mha M G E, som alltid, förklarades och listades upp och gjorde det mesta ”självklart”. Tips vid Brunelli enligt M G E: använd kanylerad borr 2.9 mm dorsalt ifrån i distal-volar riktning för att säkerställa utgångspunkten för sen-stripen. Ger bättre läge. Använd inga stift (S-L, S-C), gips i endast 4 v och tillåt därefter lättare belastning gradvis ökande!

Lichtman höll en bra föreläsning om midcarpal instability och dess svårbehandlade tillstånd. Konservativ behandling med dynamiska ortoser med tryck på os Pisiforme, aktiv stabilisering mha hypothenar, ECU och FCU. 4-corner-artrodes vid svåra fall.

Elisabet Hagert höll en mycket bra föreläsning inom området free papers före lunch.

Eftermiddagen var fri för ”social activities” men regnet föll tungt… Vi fann fram till Manly Beach med färja och fick ett molnigt men regnfritt intervall på stranden ca 1 h.

På tisdag kväll hölls en bankett som jag ej anmält mig till. Njöt istället en tidig kväll och en god, billig middag i Chinatown.

 

Onsdag 070314 startades med tidig snabb frukost på hotellet före seminarie med Jan Fridén och Yves Allieu inom ämnet tetraplegi 07.00-07.45. Jan Fridén alltid tydlig, ödmjuk och konkret. Många intressanta diskussioner kring val av op-metoder och tension. Yves Allieu blev förtjust över att jag eskorterade honom från föreläsningsalen och diskuterade hans ” mal au genoux” – onda knän på franska. En charmerande äldre man som varit banbrytande inom området i Europa (men ack så dålig engelska… för min del hade jag nog förstått franskan bättre).

 

Dagens första föreläsning var gemensam med terapeuterna och handlade om PIP-ledsproblem. Angus McGrouther inledde med en illustrativ föreläsning om PIP-ledens avancerade anatomi. A. Lluch följde upp med info om handläggande av Boutonnière. Generellt blev det mycket fokus på PIP-led efter DC-op och postoperativ uppföljning. Om PIP-kontraktur över 60 gr har 80 % en uttänjning av centrala bandet som bidrar till extensionsdefekten och som kräver ortos/splint i extension i minst 3 v postoperativt kompletterat med dorsala utriggare samt ev flexionsdrag! Ett tips var att preoperativt som kirurg testa spiralband och ev påverkan av kärl-nervsträngen med ”digit-Allens-test”.

 

Alfred Swanson-föreläsningen fick Göran Lundborg den stora äran att framföra: ”The intelligent hand and the plastic brain”.

 

På eftermiddagen hölls 2 seminarier: Nerve injury and repair samt Adult plexus injury.

 

På kvällen var det “congress party” på Luna Park, Sydneys fina gamla Tivoli, enkom för oss. Det serverades förfriskningar och SMÅ tilltugg (alla hungriga), live-band samt gratis åkning i några av tivoliattraktionerna (Pariserhjul, ”musen”, radiobilar samt ”Octopus”). Trevligt! Tack och lov höll de flesta små restauranger i China Town öppet vid hemkomst för att fylla på sockernivån.

 

Torsdag 070315 – ännu en spännande dag! Första symposiet (som jag valde) handlade om ”reconstructive microsurgery” och avslutades med en diskussion för och emot handreplantation. Dessvärre uteblev W Breidenbach som skulle talat FÖR.

Imponerande är dock att de senaste handreplantationer som utförts inte kräver mer immunosuppressiva än vad en nekro-njure idag kräver och inget kortison.

Jag sprang direkt över till nästa session om ”paralysis and tendon transfers” där bl an Don Lalonde (Canada) höll ett intressant föredrag om kirurgi i lokalanestesi med adrenalin. Allt från EIP till EPL, böjsensuturer, sena seans II etc kunde utföras i denna teknik och patienten själv bestämde tensionen!

Dr Santosh Raht från Indien (Orissa, Hoina Lepra Hospital) höll ett imponerande föredrag om olika sentransfereringar generellt men med fokus på opponensplastiker. De har volym och erfarenhet. Ffa patienter som kräver tidig mobilisering och ”minimal kirurgi” mtp jobb och utebliven inkomst. Dessvärre uteblev 2 av föreläsarna på detta symposium pga samtidig föreläsning på annan sal. En miss från organisatörerna!

 

Efter lunch bjöd Richard Berger, Marc Garcia Elias och kollegan Elisabet Hagert på ett informativt symposium om handledens proprioception som delades med ett flertal av terapeuterna. Ett område som kvarstår att kartlägga och utforska där Elisabet Hagert är på god väg och säkert kommer att figurera i många kommande möten. Kul!!!

 

Kongressen avslutades med 2 st patientdemonstrationer av varierande dignitet (dvs trauma men inte avseende krav på prestation), reklam för IFSSH i Seoul Korea samt diverse tacktal.

 

Jag har nu bara delgivit ett axplock av utbudet på denna kongress. Det var många ”heurekan” och detaljmässiga klargöranden som är omöjliga att delge i en reseberättelse som denna.

Som jag skrev inledningsvis: Lärorikt och stimulerande!

 

Jag avslutade min vistelse i Sydney med lite sightseeing, shopping samt ett besök på Capitol Theatre och den beryktade moderna balettuppsättningen av Swan Lake/Svansjön av Matthew Bourne (Billy Elliot-tema för den som sett den charmiga filmen). Sydney är en fantastisk stad belägen i en enorm naturhamn med ett aktivt marint liv. Staden kantas av kantiga kalkstensklippor och underbara vita stränder (obs en del vithaj observeras av och till och under vår vistelse regnade det ovanligt mycket för att var australiensisk sommar).

En charmig stad och ett charmigt land som jag gärna återvänder till. Men, flygresan på 25 h (trots minimala bytestider) talar emot… Retur söndag, jobb jet-laggad måndag.

 

Stort tack för att jag med ert bidrag fick möjligheten att smaka på Sydney och deltaga i IFSSH´s storartade kongress med allt vad det gav!

 

 

Hélène Nyström

 

 

---

 

 

Rapport från FESSH kongress 27-30/6 2007

 

 

Undertecknad deltog inledningsvis som examinator i den muntliga delen av FESSH Diplom examination. Det var 16 kandidater, varav två svenskar, som klarade av den skriftliga multiple-choice provet och gick vidare till den muntliga delen. 14 av 16 klarade sig.

Som alltid är det intressant att få delta och få en inblick i olika länders ”kulturer” och sätt att bedriva handkirurgi. En reflexion är att de flesta av kandidaterna har antingen en plastikkirurgisk eller ortopedkirurgisk bakgrund och kan mer av den ena typen av verksamhet än den andra. Det finns uppenbart en frestelse att tro att kunskap inom en gren räcker för att klara examinationen, trots att i informationen om provet framgår att kandidaten förutsätts ha kunskap inom handkirurgins breda fält. Så slutsatsen blir: Aspirerar Du på att klara examinationen: läs på! Och tänk på att inkludera områden som Du kanske inte stött på eller är totalt obekant med.

 

Kongressen började onsdag den 27/6 på kvällen med en öppningsceremoni som innehöll grekisk musik av Theodorakis i form av kvartettspel med tillhörande sologång. Avslutades med ett mäktigt bildspel på en enorm duk där vi fick se imponerande och vackra bilder från många delar av Grekland, både dagens och antikens.

 

Morgonen därpå lyssnade jag på hur man i djurexperiment visat att transfererade muskler, som spänns över sin normala sarcomerlängd inom kort anpassar sig och återtar sin ursprungliga sarcomerlängd. Dessutom att själva senans längd också kan ändras för att anpassa muskellängden till den optimala.

En mycket besvärande rethosta omöjliggjorde att jag kunde lyssna vidare på den sessionen utan fick ta en paus.

Därefter kunde jag följa ett antal framställningar rörande nervkompressioner, däribland en framställning av Andreas Gohritz, som gästat oss i Göteborg under ett antal månader. Han gav en biografi av en ”okänd” kollega Otfried Foerster (1873-1941) som var neurolog men senare autodidakt inom nervkirurgin. Bl.a. berättade Gohritz att denne man skulle ha beskrivit användande av suralisnerven som transplantat. F.ö. beskrevs hur man i ett jättesnitt kan frilägga både n. medianus och ulnaris i armbågshöjd, vilket föreföll i mina ögon att ta till i överkant.

Senare på förmiddagen åhörde jag två föredrag om Madelungs deformitet bl.a. ett av Prof S.W. Song som hade utfört en typ av dubbel osteotomi varav den ena intraartikulär, för att korrigera uppkomna felställningen. Detta är en idé vi haft i Göteborg, men egentligen inte vågat genomföra. Resultaten angav Song som goda.

 

En sektion handlade om proximal carpectomi vs four-corner-fusion. Där framkom på nytt att det är problem med Spiderplattan genom hög frekvens av pseudarthros och att den riskerar ge en konflikt mot dorsala kanten av radius. En framställning jämförde användande av K-trådar och Spiderplattan och de hade bättre resultat med K-trådar.

 

Det stora temat under kongressen var infektioner i övre extremiteten. Jag åhörde några av föredragen, som då handlade om atypiska mycobakterium infektioner. Något säkert nytt framkom inte, men det påpekades dels att det är svårt att ställa diagnos, att det är viktigt med rätt provtagning vid minsta misstanke om dylik infektion och att behandlingsförloppet är långt.

Efter lunch var det en session om plexusskador och nervskador som tilldrog sig mitt intresse. En kollega från Turkiet redogjorde för resultat av nervtransfereringar kring skuldran för att förbättra abduktion och utåtrotation efter neonatala skador. Resultaten var förbluffande bra (hård patientselektion?) och ingreppen skedde även i åldrar då nog normalt många skulle göra humerusosteomi istället. Presentatören kunde pga. språksvårigheter inte svara på några frågor, vilka var många.

Vad som väckte mer intresse var ett föredrag om en ny snittförning vid multipla nervtransfereringar vid C5-C6 skador, som framfördes av en Bertelli från Brasilien. Man skulle genom ett medialt snitt komma åt att göra såväl en transferering av en ulnaris fascikel till biceps som en radialisfascikel till en del av n. axillaris för att försörja m. deltoideus.

 

Fredagen började för min del sent pga. dålig nattsömn orsakad av min hosta, som höll mig vaken delar av natten. Sedan störde den mig gång på gång när jag försökte höra några av föredragen varför jag först vid 12-tiden kunde delta aktivt. Då var inlagt den paneldiskussion om böjseneskador, där Peter Amadio var moderator. Rob Savage talade om tidig aktiv rehabilitering och starkare sensuturer. Peter Amadio om effekt av ”lubrication and stimulation of tendon healing”. Sedan talade jag om skador på barn och slutligen David Elliot om problem med patienter som inte vill samarbeta.

 

Efter lunch åhörde jag ett antal presentationer rörande olika typer av lambåer, både fria och skaftade. Vad som tydligen är mycket intressant är olika typer av små lambåer för att täcka fingertoppskador, varav en ny variant presenterades här.

Därpå lyssnade jag till en paneldebatt om behandlingen av CMC I artros hos den yngre aktiva patienten. Steven Hovius talade om artrodes, Tim Davis om trapezectomi med ligamentrekonstruktion och interposition och G. Sennwald om totalprotes. Någon konsensus nådde man givetvis inte, men Hovius hävdade att artrodes ej gav mer styrka än artroplastik, vilket var överraskande. De flesta i salen verkade mest skeptiska till en totalprotes. Presentationerna var stimulerande och likaså debatten.

 

Fredag kväll inträffade kongressmiddagen, som ägde rum ute på en udde vid havet, en dryg timmes bussresa från Hotell Hilton. Grekisk mat och grekisk musik och folkdans avnjöts i bris, som svalkade skönt efter gångna dagarnas maximala hetta (46 grader).

 

Lördag förmiddag lyssnade jag till en paneldebatt om adherenser i senskida, prevention och behandling. David Elliot framhöll att adherenser många gånger inte var bara lokaliserade i senskidan utan fanns även i andra delar som subcutant och kring leder, dock utan att han nämnde skulder-hand-finger-syndromet som orsak till detta. Hovius påpekade att han ej funnit några bevis för att slutning av senskidan hade någon som helst effekt på slutresultatet, något som stämmer helt med min kliniska erfarenhet. Sedan talade M Riccio från Italien om ett preparat Hyaloglide, som skulle kunna tänkas förbättra resultaten efter tenolys. En stor multicenterstudie var gjord och resultaten skall publiceras, men jag är tveksam om patientantalet verkligen räcker för att bedöma effekten.

 

Därefter var den en session som handlade om senrekonstruktion och den började med ett föredrag där Hovius var medförfattare. De visade att Hyaloglide gav snabbare en hållfastökning efter sensutur hos kanin, men ej mindre adherenser.

Sedan följde olika studier rörande kärnsuturernas konfiguration och antal men det framgick ganska klart att Krister Silfverskiölds korsstygn står sig väl som epitenonsutur.

 

Som helhet var det en trevlig kongress, väl organiserad, bra lokaler, tre parallella sessioner, som ställde krav på att man läste igenom vad som avhandlades på alla ställen och som gjorde att man ville gå från en sal till den andra titt som tätt.

 

Arvid Ejeskär

 

 

---