Startsida 
Medlemsinfo - aktuella reseberättelser
- 15th Congress of the European Reumathism and Arthritis Surgical Society 2008, Barcelona
Birgitta Glenmark, Thomas Landegren, Jesper Widström, Stockholm - Reseberättelse från Mumbai 2007, Indien
Eva Ponten, Stockholm - Reseberättelse från Eurohand 19-20 juni 2008, Lausanne
Paul Tordai, Stockholm - ECM Rotterdam maj 2008
Maria Berglund, Uppsala - Congenital Hand Anomalies Study Group (CHASG) 22-24 juni 2008, Rotterdam
Marianne Arner, Stockholm - 1st SinoEuropean Meetingon Brachial Plexus Microreconstructive Surgery 7-9 april 2008 Venedig
Claes Backman, Per Wahlström, Umeå - 63rd Annual Meeting of the American Society for Surgery of the Hand September 17-20 2008, Chicago, USA
Elisabet Hagert, Stockholm - 22nd Scandinavian Hand Society Meeting, 3-5 September 2008, Helsingfors, Finland
Torbjörn Vedung, Stockholm - Eurohand 2008 (FESSH), 19-21 juni 2008, Lausanne, Schweiz
Nenad Stankovic, Göteborg - 17th Meeting of the Sunderland Society, 23-26 augusti 2008, Rochester, Minnesota, USA
Lars Dahlin, Malmö - 63rd Annual Meeting of the ASSH, 18-20 september 2008, Chicago, USA
Anders Björkman, Malmö
Maria Berglund och Johanna von Kieseritzky, Uppsala- 63rd Annual Meeting of the ASSH, 18-20 september 2008, Chicago, USA
Tomas Haapaniemi, Uppsala - 1st IBRA symposium - All around the Radius - 6-8 November 2008 Basel, Switzerland
Torbjörn Vedung, Stockholm
Tack för bidraget till 1st Sino European Meeting on Brachial Plexus Microreconstructive Surgery April 7 – 9 2008 i Venedig, Italien.
Att förlägga mötet i Venedig gav naturligtvis en liten extra touch. En charmig stad som är väldigt intressant att besöka. Tyvärr var väl inte vädrets makter med oss riktigt och vi hade begränsad tid att uppleva staden. Mötet varade från morgon till 6 på kvällen och var med andra ord ganska fullspäckad och fyllt med intressanta föredrag och diskussioner.
Från Umeå deltog vi med två föredrag. Mikael Wiberg berättade om tidsaspekten vid nervreparation. Per Wahlström redogjorde för arbetet han gjort tillsammans med Clas Backman om operationer vid inåtrotationskontrakturer på OBP axlarna.
Första förmiddagen diskuterades en del om preoperativ diagnostik vid plexusskador. MR tekniken har gått framåt och träffsäkerheten förbättrats. Dock skiljer sig attityden en del mellan olika centra och för vår del där vi gärna opererar ett tidigt skede så har en del av de MR fynd som diskuterats inte uppträtt.
På eftermiddagen diskuterades principerna vid avulsionsskador av C5/6. Hur skall vi hantera dessa patienter. Ett förslag: Neurotiseringar: accessorius till suprascapularis, nervgrenen till långa triceps huvudet till axillaris och en Oberlain kombinerat med del av medianus till m.brachialis.
På tisdag förmiddag diskuterades nervus phrenicus som donator.
Ej använda phrenicus för neurotisering på barn under 3 års ålder. Normal lungfunktion efter phrenicus transfer erhålles efter c:a 3 år.
Diskuterade också en session kontralaterala C7 som nervdonator. Istället för att lägga graften ventralt om halsen använda routen bakom esophagus och därmed avsevärt förkorta graftlängden. Indikationen för contralaterala C7 egentligen endast vid total avsaknad av donatorer.
Fria muskler som komplement och förstärkning av funktioner där man inte har erhållit fullgoda resultat. Varierande resultat beroende på ålder på pat och nervdonator.
Även rotimplantationer och end to side diskuterades.
Smärtdresotomi och motorkortexstimulering vid uttalade smärtproblem. Dresotomierna visar ofta goda resultat initialt men med tiden kommer smärtan tillbaka dock i mindre omfattning. Riskfylld opertion. Motorcortexstimulering låter som en bättre lösning men rutinerna är inte genomarbetade ännu.
Ondagen ägnades mest åt obstetiska plexusskador och där framförallt tiden för intervention diskuteras. Operation vid eller före 4 månaders ålder.
Prioritera handen om det bara finns 1 rot tillgänglig. Alltid bästa roten till handen.
Det vi framförallt har tagit med oss från mötet är att phrenicus, som vi även använt vid ett flertal tillfällen betraktas som en av de bättre donatorerna, kanske framförallt av våra asiatiska vänner. Vi har nog för avsikt att fortsätta och använda phrenicus och kanske snarare öka vårt användande av phrenicus som neurotiserare och då framförallt av biceps.
Kontralateral C7 upplever vi däremot mycket tveksamt. De vi har gjort själva är vi ju inte speciellt imponerade av. Sammantaget tycker jag att de föredrag som behandlade cross C7 snarast stärkte inställningen till att vi i dagsläget ligger lågt med den som nervdonator.
Fria muskler som kompletteringar vid inte tillfredställande funktion framförallt då vid armbågsflexion har vi ju gjort några stycken tidigare och stärks närmast i den hanteringen och kanske snarare upplever jag att vi skall vara mer aktiva ffa på barn där resultaten är riktigt bra. Fördelen är ju att vid tidigare rekonstruktioner där vi inte fått full effekt kan man lägga ett parallellt system som inte påverkar det som tidigare har utförts således kan den regeneration och mognad och möjligen förbättrade muskelfunktionen fortgå.
Smärta. Här har vi tidigare varit i kontakt med våra neurokirurger och jag har fått lite tydligare för mig resultaten och riskerna med dresotomin och motorkortex stimulering. Neurokirurgerna har aviserat att de är beredda att hjälpa till med dessa patienter och vårt samarbete kommer nog att öka.
Obstetriska plexusskadorna: Den här gruppen har vi ju tidigare varit väldigt aktiva för en tidig intervention och jag stärks i den inställningen, snarare kanske vi skall försöka vara ännu tidigare än vad vi varit.
När det gäller rekonstruktion vid plexusskador där vi har totala avulsioner eller skador på trunchus superior har vi vid ett par tillfällen gjort skulderarthrodeser och tycker oss ha haft en god effekt av detta. Denna diskussion togs också upp på mötet och inställningen är nog den att istället för att neurotisera för att få en stabilisering av skuldran kan man mycket väl göra en humeroscapulär arthrodes och på så sätt få ett stabilt fundament och i stället ägna de få nerver vi har tillgång till för att skapa funktion i biceps, triceps och hand.
Således upplever jag att vi har fått en del guidelines när det gäller hur vi skall hantera plexusskadorna i framtiden. Lite tydligare strategierna och ser fram emot att använda mig av det här inför nästa problem som dyker upp
Clas Backman Per Wahlström
Reseberättelse Mumbai (fd Bombay), Indien 27/10- 4/11 2007, med uppskattat bistånd från Börje Gabrielssons Minnesfond:
Mumbai är en av Indiens största, vackraste och modernaste städer. Frågar man kollegor där hur många som bor i staden, varierar svaret från 4 miljoner till 8 miljoner innevånare- vilket antyder dels svårigheten med folkräkning i slummen, dels att inflyttningen dit sker mycket snabbt. Förutom filmindustrin (”Bollywood”) finns en mycket utvecklad IT-industri som både direkt och indirekt lockar till sig nya innevånare från hela Indien av alla ekonomiska klasser. Medelklassfamiljer (som jag fick tillfälle att besöka) hade minst två hembiträden i deras små lägenheter. Läkarfamiljerna hade minst 5 tjänstefolk. Dessa bor ofta i mer eller mindre välorganiserade kåkstäder som hela tiden växer.
En av de mest berömda platserna i centrala Mumbai är ”The Queen’s Necklace”- en synnerligen vacker strandpromenad. Mitt på denna finns en stor vit marmorbyggnad med guldkupoler- ser ut som ett slott, men är ett muslimskt privatsjukhus: Saifee Hospital. Till detta sjukhus var jag inbjuden att hålla seminarium om behandling av övre extremiteten vid cerebral pares den 29/10, och den 1/11 om patologin kring CP, inklusive speciella egenskaper hos spastisk muskulatur. Åhörarna var ca 50 akademiskt och även praktiskt mycket välutbildade arbetsterapeuter, sjukgymnaster, ortopeder och handkirurger från olika sjukhus och habiliteringar i Mumbai. Man hade även patientdemonstrationer, och diskussionerna var av mycket hög klass. Före seminarierna hade de ordnat second opion-mottagningar med barn med övre extremitetsproblem. Jag fick då se ca 15 barn, varav ca 5 var mycket fattiga (privata sjukhus måste gratis ta hand om en viss procent fattiga patienter). De hade bl a dyston CP, CP diplegi, plexusskador och artrogryfos. Dagen därpå blev jag hämtad till ett annat privatsjukhus, där patienterna jag sett dagen innan var uppsatta för de botulinumtoxininjektioner jag hade rekommenderat… Kort väg från beslut till åtgärd! En annan dag fick jag följa med till ett privat habiliteringscenter i norra Mumbai. Jag blev återigen hämtad vid hotellet för en 1 1/2 timmes bilfärd genom Mumbais både finare stadsdelar och slum av både bättre och ruffigare sort. Just detta habiliteringcenter hade en Bohbat-filosofi med sjukgymnastik 1 timme om dagen 5 dagar i veckan för varje barn. När jag tittade in i behandlingsrummet på ca 20 kvadratmeter pågick samtidig behandling av 10 barn med deras respektive sjukgymnaster- trångt, men verkade fungera bra. Dessa barn var även behandlade med rizotomier, baklofenpumpar, djup hjärnstimulering och botulinumtoxin. På Saifee Hospital erbjöds även Ayurveda massage mot spasticiteten! ”Allt” finns alltså i Mumbai som nu genomgår en enorm utveckling pga en ökande mycket välutbildad engelsktalande medelklass och relativt god ekonomi. Indien kommer sannolikt inom kort vara en akademisk stormakt. Sista kvällen var jag hembjuden till Dr Ashok Johari (känd barnortoped och editor för J of Pediatric Orhtopedics B)för att fira Dhivali, ”the festival of lights”. Den påminner om vårt nyårsfirande blandat med kräftskiva – och temat är ”prosperity”- alla ber om att bli ännu rikare nästa år! Ovant för en svensk som fostrats i måttfullhetens tecken… Under denna resa fick jag många mycket givande kontakter med indiska handkirurger och ortopeder. Vi håller fortfarande kontakt via internet angående kliniska spörsmål.
Eva Ponten
Reseberättelse från Eurohand 2008
19 – 21 juni 2008 Lausanne, Schweiz.
Detta var det trettonde FESSH (Federation of the European Societies for Surgery of the Hand) mötet. Det samordnades med handterapeuternas nionde EFSHT- möte och hade delvis gemensamt program.
Organisationskommitténs ordförande var Dr Daniel Egloff, verksam i Lausanne.
Lausanne är en liten stad, storlek som Uppsala, vid Lac Léman (Genevesjön) i fransktalande Schweiz. Med Alperna avtecknande sig bortom sjön på franska sidan, har staden ett betagande läge på den Schweiziska bergssidan. Invånarna använder gärna sparkcykel på väg ned mot centrum eller sjön och de får upp en hiskelig och till synes för övriga trafikanter starkt riskfylld hastighet på trottoarerna.
Man hade accepterat ett mycket stort antal föredrag, vilket tyvärr medförde flera parallella sessioner. Jag tycker detta är stressande, då deltagarna försöker att täcka in så många till synes intressanta föredrag som möjligt, genom att slinka in och ut i de olika salarna. Men pga förskjutningar i tidsplanen lyckas man inte alltid pricka in rätt föredrag. Förutom inbjudna föreläsare hölls ett flertal fria föredrag av starkt varierande standard. Dessutom presenterades ett stort antal posters, varav jag bara lyckades ögna igenom en mindre andel.
Mitt intryck är att man hade accepterat alltför många och ofta alltför kvalitetsmässigt dåliga föredrag. Detta är en risk, som nog blir allt vanligare, när det anordnas så många och ofta stora möten, där man vill få ihop tillräckligt många bidrag, inom en så begränsad specialitet.
Det var organisatoriskt utfört med schweizisk noggrannhet och mycket lyckat med utställningar och kaffeservering etc och staden Lausanne var en klart positiv upplevelse. Välkomstceremonin blev, som ofta händer, något för långdragen med alltför många och långa välkomst- och tacktal. Den musikaliska delen med inledning av musik framförd på traditionella lurar och senare följd av en modern balett- musikgrupp var däremot klart njutbar.
De fria föredragen är publicerade i abstractform i The Journal of Hand Surgery European Volume 33E, Supplement 1. Jag refererar nedan några av föredragen.
Ett resultat, redovisat i ett föredrag av Dominguez och medarbetare från Spanien, har jag refererat till i min kliniska verksamhet. De har prospektivt undersökt resultatet av en eller två steroidinjektioner vid triggerfinger och funnit att efter mellan 7 och 8,5 år har 72% av icke diabetiker och 54% av diabetikerna ett fullgott resultat.
Flera föredrag, bl.a. av Del Pinal och medarbetare, likaså från Spanien, handlade om ”torr” handledsartroskopi, med vilken man enligt rapporterna kan undvika komplikationer i form av kompartmentsyndrom, men som ändå ger lika god insyn i leden och tillåter vissa ingrepp såsom korrektionsosteotomi, som annars kan försvåras av vätskeläkage. Vi får nog prova detta under hösten.
I ett föredrag av Meyer- Marcotty och medarbetare från Tyskland rekommenderar man cryoterapi efter artroskopi för att minska svullnad och smärta.
Flera föredrag redogjorde, ofta i små material utan jämförande studier, användandet av volar eventuell vinkelstabil plattosteosyntes vid distala radiusfrakturer.
Kim från Korea redogjorde för ett material av dorsalt instabila distala radiusfrakturer där han jämförde volar vinkelstabila plattor med stiftning och kunde inte visa någon signifikant differens av resultaten förutom i AO typ C, men rekommenderade ändå operation med denna platta.
Tay och medarbetare från Singapore presenterade ett material av ickeoperativ behandling av dislocerade radiusfrakturer hos äldre, som gav ett funktionellt och radiologiskt inte tillfredsställande resultat men ändå god patienttillfredsställelse i denna patientgrupp utan större funktionella krav.
Jag tackar för bidraget från Börje Gabrielssons Minnesfond, vilket gjorde det möjligt för mig att delta i detta möte.
Bromma den 31 juli 2008
Paul Tordai
Handkirurg
Med stöd av bidrag från Börje Gabrielssons Minnesfond besökte jag under maj månad den plastik- och handkirurgiska kliniken på Erasmus Medical Center (EMC) i Rotterdam. På kliniken arbetar ett tiotal specialister med olika områden (mikro, kraniofaciell kirurgi, etc) varav tre handkirurger. Klinikchefen prof. Hovius är inriktad fr.a. på kongenital handkirurgi där de är den ledande kliniken i Nederländerna. Dr Coert deltar i den kongenitala verksamheten förutom generell handkirurgi inkl proteser och Dr Wahlbeem är intresserad av nervskador och mjukdelsdefekter med fria lambåer.
Avseende den kongenitala verksamheten har de tillgång till en operationssal för plastikkirurgi inkl handkirurgi två dagar i veckan på barnsjukhusets operationsavdelning. En dag i veckan har de barnmottagning tillsammans med handterapeuter, specialist i klinisk genetik och rehabiliteringsläkare. En blandning av nybesök och postoperativa kontroller snurrar då i hög hastighet förbi med alla sorters diagnoser (syndaktylier, polydaktylier, radiusdysplasier, Aperts syndrom, artrogrypos, rekonstruktion efter plexusskador, frakturer och senskador, ...). Det var mycket intressant att få se så mycket på så kort tid. Trots den höga takten och det trånga undersökningsrummet, fullt av läkare och arbetsterapeuter, lyckades de skapa en lugn stämning där barnet lät sig undersökas och föräldrarna kände sig väl informerade och omhändertagna.
I den övriga verksamheten ingår en dagkirugisk sal med tillgång till narkos, två operationssalar för akuta och inlagda patienter samt även verksamhet några dagar i veckan vid privata sjukhus. De har relativt mycket traumapatienter med öppna frakturer, amputationsskador och mjukdelsskador med behov av lambåtäckning då Rotterdam med omgivning har mycket tung industri. Spannet på diagnoser, elektiva och akuta, är brett. Däremot opereras plexusskador i Nederländerna av neurokirurger (bl.a. på universitetssjukhuset i Leiden).
Mottagningarna var minst sagt fullbokade med mellan fem och tjugo minuter per patient, ett tidsschema som dock ofta var svårt att hålla med förseningar som följd. Inga gips gjordes på mottagningen utan patienten skickades i stället med en remiss till sjukhusets ”gipskamer”, en central gipsmottagning. De har fler postoperativa kontroller än vid vår klinik och arbetsterapeuter och sjukgymnaster (som organisatoriskt tillhör en annan enhet, varför remisser måste skrivas för varje patient) tar tillbaka patienterna på täta återbesök. Böjsenskador kommer för träning ett par gånger i veckan, Malletfingrar får sin skena justerad varje vecka, etc.
Journalsystemet på EMC var en blandning av handskrivna mottagningsanteckningar och operationsberättelser och inscannade remisser i flera olika dataprogram. Inte lättarbetat, och en del av en övergångsfas som förhoppningsvis så småningom kommer att utmynna i en komplett datajournal. Svårarbetat var även peroperativ röntgen – de har ingen tillgång till egen genomlysningsapparat, inte ens på operation, utan måste ringa in en röntgensköterska som kommer in på salen och tar bilderna med en svårmanövrerad gammalmodig röntgenapparat med bristande bildkvalité. Enligt sjukhusets regler får de inte själva använda röntgenutrustningen.
Plastikkirurgen på EMC är en universitetsklinik med aktiv forskningsverksamhet och ett antal doktorander. De uppmuntrar och förväntar sig forskningsaktivitet av sina underläkare. Illustrativt för utbildningsklimatet är även mikroträningen – universitetet och sjukhuset har tillgång till imponerande lokaler för mikro- och större kirurgi. Mikrolabbet är bemannat alla dagar för träning och forskning med tillgång till flera mikroskop och råttor. Doktorander och underläkare uppmuntras boka in en halvdag i veckan för att träna kärlanastomoser. Man har under flera år arrangerat mikrokurser för nederländska läkare och i år är det premiär för den första mikrokursen som riktar sig även till internationella deltagare.
Handkirurgin har fortfarande många ”kockar” i Nederländerna. Ortopeder opererar frakturer som här i Sverige vanligen remitteras till en handkirurgisk klinik, och perifera nervkompressioner hamnar inte sällan initialt hos neurologen. Primärvårdsläkarna remitterar till ”fel” instans vilket försenar, eller ibland till och med försämrar, patientens behandling. 2008 har Nederländerna sitt första nationella fellowship i handkirurgi, något de hoppas kunna fortsätta utveckla för att försvara handkirurgins status och kvalitativa nivå. Däremot kommer handkirurgin under överskådlig framtid fortsätta att vara knuten till plastikkirurgin.
Ett stort tack! för det generösa bidraget. Min månad i Rotterdam var intressant och givande. Framför allt mängden av kongenitala diagnoser var mycket lärorik, men det var även inspirerande att se handläggningen av andra elektiva och akuta diagnoser med möjlighet att diskutera för- och nackdelar med olika behandlingsalternativ från ett nytt perspektiv.
Maria Berglund
ST-läkare
Handkirurgiska kliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala
VO Handkirurgi, Södersjukhuset, Stockholm
63rd Annual Meeting of the American Society for Surgery of the Hand
September 17-20, 2008, Chicago, USA
Efter ett mycket generöst bidrag från Gabrielssonska minnesfonden hade jag möjlighet att resa till Chicago för ASSHs 63:e kongress. Detta årliga möte drar stor publik, såväl nationellt som internationellt, och närmare 45 länder var representerade vid årets kongress. För första gången vid en kongress var klimatmedvetenhet dessutom ett tydligt tema. Pappersmuggarna vid kaffeautomater och vattenfontäner var borta och istället utbytta mot en stor plastmugg med lock som man själv fick bära med i väskan. Borta var dessutom den tunga kongresskatalogen. Istället fick varje deltagare, såväl i förväg som på plats, tillgång till pdf-filer med föredragsanteckningar till mötets alla symposier och instructional courses. Runt om i kongressområdet fanns datorer och skrivare utplacerade för de som önskade printa ”hand-outs” före en session. Fördelen var inte bara den miljövänliga aspekten, utan även möjligheten att ladda ner föredrag och dela dem med kollegor på hemmaplan.
Dagen innan det stora mötet var jag med på det 24e International Wrist Investigators’ Workshop. För mig var det första gången jag var med som invald medlem och föredragshållare. IWIW är ett unikt tillfälle att få presentera pågående forskning för andra handledsintresserade handkirurger och forskare, få direkt feedback, och på ett informellt och kollegialt sätt utbyta erfarenheter och tankar. Såväl basforskning om handledens proprioception och biomekanik som kliniska uppföljningsstudier presenterades av forskare från hela världen. Ett av de mest kontroversiella föredragen var av Steve Moran på Mayo Clinic, som tillsammans med Alex Shin presenterade en 15-årig retrospektiv uppföljning av patienter behandlade med proximal row carpectomy, där resultaten var oerhört nedslående. 33% av patienterna upplevde en persisterande handledssmärta, med behov av daglig analgetika, 44% var inte nöjda med resultatet av ingreppet och 25% av patienterna hade genomgått sekundärkirurgi, vanligtvis i form av total handledsartrodes. Först efter detta ingrepp rapporterade patienterna smärtfrihet. Endast 2% av patienterna kunde återgå till tidigare manuellt arbete. Författarna avslutade med att föreslå att ingreppet inte ska användas på patienter <50 års ålder. Resultaten verkar dock inte överensstämma med tidigare uppföljningsstudier av PRC, så det är sannolikt för tidigt att helt döma ut detta ingrepp.
För egen del var det av ett enormt värde att få presentera de senaste resultaten från våra in-vivo studier om handledens proprioceptiva reflexer. De resultat som vi rapporterade visade sig stämma oerhört väl med de biomekaniska studier som presenterades av Fred Werner, Walter Short och Andy Palmer från Syracuse, samt kadaverstudier utförda av Marc Garcia-Elias och Guillem Salva från Barcelona. Samtliga studier visade på betydelsen av FCR i en dynamisk stabilisering av handleden och talar bl.a. mot att FCR används i sin helhet vid interpositionsartroplastiker vid CMC I artros (något som verkar vara vanligt förekommande i Frankrike och USA).
Själva ASSH mötet invigdes på torsdagen, och inleddes med en ”Presidential Address” av den avgående presidenten Steve Glickel. Hans en timme långa tal handlade om etik i handkirurgi, vilket i sig är ett oerhört intressant tema, men dessvärre handlade föredraget i stor utsträckning om de amerikanska handkirurgernas ekonomiska etiska dilemma och behovet av att följa en klinisk och vetenskaplig, inte en vinstdrivande, praktik. Hans föredrag kändes väldigt avlägset för en landstingsanställd, svensk handkirurg.
Desto mer intressant var the Founders’ Lecture, som i år presenterades av Dr. Nalebuff. Hans briljanta presentation av 40 års erfarenhet inom rheumahandkirurgin var ett historiskt och didaktiskt epos. När Nalebuff som ung startade vid en rheumakirurgisk klinik i Boston fick han lära sig följande om RA händer: ”Son, you can make them look good, but you can’t make them work”. För honom förändrades allt när han ett år senare träffade Moberg och Mannerfeldt på ett europeiskt möte. Intrycket av de svenska handkirurgernas framgång med rheumahänder ledde till att Nalebuff senare ägnade en stor del av sitt Bunnell traveling fellowship i Sverige. Efter denna period (”the prehistoric era”) inleddes det som Nalebuff kallade för ”the Swanson era” – när Swansons silikonproteser revolutionerade artroplastikkirurgin för rheumapatienter. På ett gripande och elegant vis delade Nalebuff med sig av såväl goda som dåliga erfarenheter, belyste vikten av att operera rheumapatienter i rätt ordning samt i olika seanser, samt avslutade med att påpeka att dagens rheumakirurgi handlar om ”making them look good AND work well”.
Övriga intressanta symposier var ”Treatment of Dupuytren Contracture” där perkutan nålfasciotomi av DC strängar verkar vara på väg tillbaka stort i USA. Det tillhörande kompendiet visade detaljerade beskrivningar av hur nålen ska föras in över strängen i olika riktningar, för att på så vis bryta de kontrakta strängarna, samt hur ingreppet bör te sig på olika nivåer – från vola till DIP-leds nivå. De bästa resultaten, hittills, är vid enklare strängar som endast engagerar MCP-leden.
”The Evolution of the Hand”, av Amy Ladd, var också ett intressant symposium, där handens utveckling från en bröstfena, via primater och sedan till människa, visades på ett elegant vis. Baserat på handens evolution föreslog Ladd att man kan dra lärdom av patomekanismerna bakom vissa dysmelier, skademönster och förslitningsskador i handen.
Ett av morgonsymposierna var ”Young Turks: Tips and Techniques”, där ”yngre” handkirurger presenterade enkla kliniska tips. Symposiet leddes av Scott Kozin från Shriners Hospital i Philadelphia, och övriga deltagare var Drs. Fernandez, Strauch och Zelouf. Bland de tips som nämndes var:
- Olecranon som donor för spongiöst ben, där stora mängder kan skördas på ett skonsamt sätt utan behov av crista transplantat.
- Användande av nerve-cutting device för att ge perfekta snittytor vid nervstamskirurgi (både primär och sekundär).
- Genom att placera handleden i en 60° sned (oblique) pronerad vinkel kan den proximala scaphoideumpolen på ett tillförlitligt sätt visualiseras, så man säkert kan se om en scaphoideumskruv har penetrerat proximala kortex eller ej.
- Användande av INTEGRA® silikonmembran vid huddefekter i komplexa handskador. Silikonmembranet kan läggas direkt på ben (!), får sitta på i 3 veckor och när det avlägsnas kan man hudtransplantera på den granulationsyta som uppstått under membranet.
En av de nyheter som fanns att upptäcka i the Exhibition Hall, var en ny handledsprotes från Biomet, designad av Andy Palmer, som hade formell ”release” under mötet. Det unika med denna protes, är att den är ämnad att ersätta distala radius vid komplexa distala radiusfrakturer. Tanken är helt enkelt den, att en söndersplittrad intraartikulär radiusfraktur avlägsnas medelst en proximal osteotomi, för att sedan ersättas av en intramedullärt baserad protes. Än så länge är protesen endast godkänd som en total handledsprotes (med en distal komponent i carpus), men Biomet rapporterade att den har använts som hemiprotes med goda resultat och förväntas bli godkänd för det ändamålet inom kort. Det lär dock dröja ytterligare något år innan den europeiska marknaden får ta del av denna intressanta hemiprotes.
Det enda som kunde framstå som negativt vid årets kongress, var den tydliga profileringen till förmån för implantatkirurgi i kongressprogrammet. ASSH kongressen är tungt sponsrad av den ortopedtekniska industrin, vars ekonomiska inflytande verkar ha spillt över även till det vetenskapliga programmet. Det är givetvis en balansgång att bjuda in industrin som sponsorer och samtidigt ge dem utrymme att marknadsföra sina produkter, men det kändes som en ojämnvikt i industrins favör.
ASSH mötet är ett unikt tillfälle att träffa kollegor från hela världen, samt inhämta nyheter inom både klinisk och teknisk utveckling. Jag skulle verkligen rekommendera fler svenska kollegor att resa på dessa möten, som genomgående håller en mycket hög vetenskaplig kvalitet. Jag är tacksam för det generösa bidrag från Gabrielsson som gett mig möjlighet till denna berikande resa.
Stockholm - 080926
Elisabet Hagert
Handkirurgiska kliniken
Södersjukhuset
118 83 Stockholm
22nd Scandinavian Hand Society Meeting, Helsingfors 3-5 September 2008
Skandinaviska Handkirurgiska föreningen höll i början av september sitt 22:a möte vid naturskönt belägna Hilton Helsinki Kalastajatorppa (”fiskartorpet”). Totalt deltog 232 personer varav c:a 80 var doktorer och övriga var arbetsterapeuter och sjukgymnaster.
Organisationskommittén hade bjudit in en välrenommerad och intressant samling gästföreläsare. Bland annat: John Stanley och Tim Davis (UK), Marc Garcia-Elias och Francisco Del Piñal (Spanien), Simo Vilkki (Finland), Jan Fridén (Sverige) och Rolf Habenicht (Tyskland). Dessutom deltog kända personer som Aymeric Lim (Singapore) med fria föredrag.
Onsdagen började med en workshop där jag fick möjlighet att pröva en ny volar LCP platta för distal radius vilket var intressant. Plattan har fler distala hål än föregångarna och dessa är vinklade perfekt för att hamna helt rätt med de vinkelstabila skruvarna. Jag fick tillfälle att diskutera korrigerande osteotomi på distala radius och bentransplantatets vara eller icke vara i detta sammanhang. Dr Jouni Havulinna som är handleds specialisten vid TAYS (Tammerfors Universitets sjukhus) har vid mindre till måttliga ben defekter efter korrektion avstått från att lägga in bentransplantat när han använder platta med vinkelstabila skruvar. Han har gjort så de senaste 3-4 åren och tycker sig inte se några större problem med ben läkningen. Hematom fyller ut defekten och benet överbroar så länge defekten är måttlig.
Under torsdagen inleddes mötet med en alldeles utmärkt föreläsning av Garcia-Elias – ”the clunking wrist”. På sitt sedvanliga sätt strukturerade och kategoriserade han på ett översiktligt sätt de olika orsakerna till detta intressanta och ofta knepiga handledsproblem. Förhandligarna fortsatte med att Tim Davis talade om scaphoideum frakturer och pseudoartroser. ”Acute scaphoid fractures – can one predict union?”. Davis har i sina studier försökt analysera om någon enskild faktor/faktorer prognostiskt kan förutsäga om en fraktur kommer att läka eller inte. Vare sig fraktur konfiguration (tvär, sned, vertikal) eller fraktur nivå (midja, proximal) var enligt Davis inte någon säker prognostisk faktor för läkning. Detta stämmer ju inte riktigt med den allmänt spridda uppfattningen att proximala samt sneda eller vertikala frakturer läker sämre än tvära midjefrakturer. Den enda enskilda faktor som signifikant påverkar utfallet var enligt Davis graden av dislokation. Uttalad dislokation gav sämre läkning. Dessa frakturer opererar man ju dessutom oftast ändå av andra skäl. Davis budskap generellt sett var att vi sannolikt opererade för många båtbens frakturer, framförallt de odislocerade. Jag uppfattade att han förordade en mer konservativ hållning. Davis höll även föreläsningar om CMC I artros och distala radius frakturer. Även här kan man säga att hans hållning var väldigt konservativ. Han sågade dessutom en av de mest välciterade artiklarna när det gäller operationsindikation för distala radius frakturer (Jupiter). Han menade att slutsatserna i artikeln var felaktiga på det befintliga materialet och att många citerar artikeln utan att riktigt reflektera över innehållet i den.
På eftermiddagen höll Arvid Ejeskär förtjänstfullt en Moberg lecture – ”on the shoulders of the giant”. Vidare hade Habenicht och Vilkki en duell avseende radialisering kontra Vilkkis metod att flytta MTP II till handleden vid radial club hand. Trevligt men inte särskilt mycket nytt. Habenicht fortsatte med en fin föreläsning om Pollicisation. Vilkki delade med sig av sin enorma kunskap avseende riktlinjer vid behandling av medfödd adaktyli. På kvällen hölls en gala middag med mycket god mat och utomhus underhållning med ”eld jonglörer”.
Fredagen bjöd på fina insatser av John Stanley (CMC I proteser) och Francisco Del Piñal (”dry arthroscopy” och artroskopiskt guidad korrektion av felläkt intraartikulär distal radius fraktur). Del Piñal har en enorm produktion avseende veteskapliga artiklar och är dessutom mycket aktiv kirurgiskt. Han delade med sig av sina omfattande erfarenheter vid tå till hand förflyttningar. Materialet och utfallet var imponerande. Dock kan man väl säga att operationsindikationerna för dessa ingrepp förefaller variera mellan olika länder och att Del Piñal tillhör de med relativt vida indikationer. Att besöka Del Piñal i Santander skulle säkert vara mycket lärorikt. Sessionen för rekonstruktiv mikrokirurgi fortsatte med Vilkki och ”the basic principles in toe-to-hand reconstruction surgery”. Aymeric Lim höll en mycket fin och klart intressant föreläsning om ”The Quaba flap – extending the indications”. Quaba lambån är ju känd sedan tidigare och är baserad på en perforant som är lokaliserad c:a 1 cm proximalt om MCP nivå. Lim och kollegor har använt lambån med framgång i Singapore och har nu modifierat den något med en lite mer kurverad form vilket gör att den når längre distalt. I modifierad form ska den kunna nå DIP nivå dorsalt och mellanfalangnivå volart. Enligt Lim är denna lambå avsevärt mycket enklare att resa än en reguljär lambå baserad på dorsala metacarpal artärer. Han menade att den är så lätt att resa att det kan jämföras svårighetsmässigt och tidsmässigt med att ta fullhuds tranplantat. Jag hade förmånen att tillsammans med Lim agera chairman under session för rekonstruktiv mikrokirurgi och fick sedan möjlighet att diskutera denna lambå mer ingående. Jag tror att denna lambå kan vara mycket användbar och kommer definitivt att testa den själv vid lämpligt tillfälle. En stor fördel är ju att man slipper sitta ihop med två fingrar under tre veckor som vid cross finger lambå som ju är ett annat alternativ för defekter på fingernivå.
Jag presenterade dessutom en poster, ”Parsonage-Turner Syndrome concomitant with a localized swelling around the extensor tendons of the hand – a clinical sign indicating increased risk for tendon rupture”, som togs emot väl och skapade en hel del intressanta diskussioner. Jag höll också ett föredrag där jag presenterade mina erfarenheter i samband med mitt FESSH senior travelling fellowship.
Sammanfattningsvis vill jag rikta ett stort tack till Börje Gabrielssons Minnesfond som möjliggjorde mitt deltagande vid denna mycket stimulerande konferens. Det var definitivt värt pengarna och jag kan rekommendera mina svenska kollegor att deltaga i samband med nästa SSSH möte 2010 i Visby.
Stockholm 2008-10-01
Torbjörn Vedung
Handkirurgiska kliniken
Södersjukhuset
118 83 Stockholm
Eurohand 2008 (FESSH 2008), Lausanne, Schweiz, 19-21 Juni 2008
Inledningsvis deltog undertecknad i FESSHs Hand Trauma Committee (HTC) möte där 14 länder representerades. Först presenterades resultat från e-questionnaire om Hand Trauma Centra i Europa. Det visade sig att väldigt få centra hade svarat och man försökte att uppmuntra HTC nationella representanter att stimulera sina kolleger att lämna rapporter till HTC. Vi fick också information om kommande ”1st European Hand Injury Prvention Congress” i Bursa, Turkiet, 25-27 Juni 2009. Svenskt/Skandinaviskt deltagande efterlystes starkt. Arbete med handskadeprevention håller på att sakta med säkert startas i Europa, framförallt i Frankrike.
Sedan åhörde jag hela sektionen om ”The robotic hand” med nio föredrag av växlande kvalité. Göran Lundborgs föredrag måste nämnas som väldigt informerande och stimulerande. Jag vill nämna också föredrag från Schweiz om ett kombinerat träningsprogram för paraplegiker. Programmet omfattar robotstyrt system med haptik. Det är värt att beröra också underhållande föredrag av dr Warwick från London om implantation av ett chip i medianusnerven.
Den kliniska nervsektionen på eftermiddagen omfattade flertal föreläsningar om karpaltunnel syndromet. Det visade sig att man fortfarande försöker att förfina diagnostiken med hjälp av ultraljud och bevisa att endoskopisk medianus friläggning är bättre en öppen. Även ulnarisnerven har man börjat frilägga endoskopiskt!
Instructional Course om benläkning och osteosyntes gav en bred bild om problematiken som vi handskas med varje dag i vår kliniska verksamhet.
Plexus brachialis och tetraplegi sektionen modererades av Jan Fridén. Flertal föredrag kom från Göteborg. Jag vill också benämna ett inte så strukturerat men väldigt inspirerande föredrag av dr Fialova från Tchekien om hennes ensamma kamp att utveckla CP kirurgi i sitt land.
Jag presenterade poster "One Year Follow Up after Multiple Flexor Tendon Releases in Patients with Cerebral Palsy. Assessment of Hand Function using Virtual Reality and Haptic Feedback”. Sammanfattningsvis var det ett välorganiserat möte med flertal parallella och intressanta sektioner.
Stort tack till Gabrielsson minnesfond för resebidrag som gjorde mitt deltagande möjligt.
Nenad Stankovic öl
Handkirurgiska kliniken
SU/Sahlgrenska
17th Meeting of the Sunderland Society, August 23-26, 2008,
Undertecknad är medlem i ett sällskap – Sunderland Society – som är ett nätverk av personer med särskilt intresse för diagnostik och behandling av olika skador och sjukdomar i nervsystemet, framförallt med fokus på traumatiska skador. Gruppen består av såväl prekliniker som kliniker. Skadorna sträcker sig från mindre omfattande tillstånd som nervkompressioner och neuropati upp till extensiva traumatiska skador i plexus brachialis.
Det 17:e mötet hölls på Mayo Clinic i Rochester, Minnesota med Robert Spinner, en mycket duktig och erfaren neurokirurg, som värd. Robert Spinner är son till en av grundarna av sällskapet, Morton Spinner, som var en mycket stor auktoritet inom nervskador och dess behandling. Mayo kliniken är ett intressant lokaliserat sjukhus. Det grundades av dr William Mayo som emigrerade från England 1846. Han hade examina från Indiana Medical College 1850 och University of Missouri 1854. Orsaken till att han hamnade i Minnesota var att han fick en malarialiknande sjukdom och Minnesota hade ett särskilt hälsosamt klimat. Han ville ge tillbaka en hel del av vad han fått i livet och grundade Mayo kliniken. Sönerna Will och Charlie följde i faderns spår. Doktorerna Mayo grundade tillsammans med ”Sisters of Saint Francis” Saint Mary’s Hospital 1889 som blev det ena av de två stora sjukhusen i Rochester. Doktorerna Mayo var mycket för teamwork vilket bl a ledde till att dr Henry Plummer inkorporerades i gemenskapen. Plummer var en stor innovatör och gjorde mycket för organisationen så att allt blev effektivt, framförallt avseende journalföring m.m. Mayo kliniken har utvecklats mycket sedan Will och Charlie Mayo dog 1939 och forskning är en viktig komponent. Tyroxin upptäcktes 1914, kortison 1932 (Kendall och Hench tilldelades Nobel-priset i medicin 1950), streptomycinbehandling av TB, FDA approved total höftledsplastik och CT-scanner i Nordamerika. Ytterligare stora byggnader har byggts under de senaste decennierna. Det arbetar för närvarande 3000 läkare och forskare inom i princip alla specialiteter. 3000 ”fellows”, residents och predoctoral students samt mer än 46000 administrativa och övriga personalkategorier är engagerade i arbetet.
Mötet började lördag kväll men såväl starten som söndag förmiddags övningar missade jag tyvärr p g a problem med flygförbindelse varför jag fick övernatta i Chicago istället. Jag missade därvid några föredrag som bl a behandlade användningen av botulinumtoxin vid vasospasm där övrig medicinsk behandling inte fungerade (van Beek, US), presentation av resultat av ett nytt retraktorintegrerat endoskopiskt system (Krishnan, Dresden), problem vid endoskopisk carpaltunnelfriläggning (Kretschmer, Ulm), retroperitoneal femoralisnervrekonstruktion hos barn (mycket ovanligt tillstånd!; Clarke, Toronto med medarbetare). Thomas Carlstedt presenterade data beträffande sensorisk återkomst efter reparation av kompletta plexus brachialisskador med lång uppföljning. Den sensoriska återkomsten är mycket dålig, där den bästa återkomsten av känsel sker i den mer proximala delen av extremiteten vilket förklaras mest av en kollateral sprouting. Allodyni observerades i gränszonen mellan påverkade och opåverkade dermatom. Reparationen påverkade inte känselåterkomsten, men det fanns en klar effekt på ”pain alleviation”. Jag missade också Hanno Millesis genomgång av olika fascior och fascierum runt plexus brachialis p g a flygförseningen. Robert Spinner, vår värd, har samlat på sig stort material av intraneurala gangliecystor i knäledsregionen påverkande peroneus (21 patienter) och tibialisnerv (4 patienter). En del patogenetiska mekanismer genomgicks. Söndag eftermiddagen innehöll en del mer biologiska föredrag. Från Malessys grupp redovisades neurofysiologiska data (motor unit potentials) hos 22 operativt åtgärdade obstetriska plexusskador där man noggrant analyserat exciderade neurom. Man hade studerat med immunohistokemi (neurofilamentfärgning) hur axoner var orienterade i neuromet i kontinuitet. Micro-array baserad genexpression analys identifierade 722 gener som var uppreglerade i neuromet jämfört med i den proximala stumpen. Det var framförallt gener associerade med extracellulär matrix, celladhesion och ”axon guidance” som var överrepresenterade på listan av de reglerade generna. Färgningarna visade också att Versican, vilken är en proteoglykan, var selektivt uttryckt i närheten av de regenererande axonerna. Sammanfattningsvis fanns tecken till viss överledning neurofysiologiskt vid lesionen men ingen som helst klinisk funktionell regeneration. Det var få axoner som fanns i neuromet och de som fanns var mycket disorganiserade. Vilken betydelse som resultaten av genexpressionsanalysern har återstår att se. I ett experimentellt arbete från Tessa Gordons grupp av Sulaiman sågs att end-to-side reparation kan fungera som ett ”babysitting technique” för att minska de negativa effekterna av kronisk denervation. I en studie från Kanada (Chipman et al) visades betydelsen av neural cell adhesion molecule (NCAM) för en välfungerande synaptisk funktion efter perifer nervskada i knock out möss. Det anknöt väl till vårt eget föredrag av vår japanske gästforskare Harukazu Saito och undertecknad där vi sett vad som händer i sensoriska och motoriska neuron samt i distala nervsegmentet då nerver reparerats med fördröjning. Cellsignaleringen påverkas mycket kraftigt, framförallt i motoriska neuron, och därmed en kraftigt försämrad nervutväxt om nerven repareras med fördröjning. Våra experimentella data visar också att det är framförallt icke myeliniserande Schwann celler som ökar i det distala nervsegmentet. Detta pekar på att den motoriska innervationen är klart sämre än den sensoriska efter fördröjd nervreparation.
På kvällen, under en ångbåtskryssning på Mississippi, hade jag en mycket trevlig diskussion med Robert Schmidhammer från Wien som, tillsammans med Hanno Millesi, opererat ett stort antal nerv- och plexusskador årligen inklusive sekundära rekonstruktioner. Den goda kontakten med Wien-gruppen fördjupades ytterligare.
Måndag förmiddag fokuserade på nervbiopsier där en av de största auktoriteterna inom området, Peter James Dyck, inledde. Dr Dyck har arbetat på Mayo kliniken i 50 år! Han var en av de första som systematiskt undersökte fascikelära nervbiopsier tillsammans med sin kirurgkollega Löfgren. Dyck gav en historisk beskrivning av forskningen om skillnaderna mellan ischemisk och mekanisk nervskada. Den sistnämnda orsakande mycket stora kompressionskrafter är inte en helt adekvat modell då man diskuterar kliniska nervkompressioner, typ carpaltunnelsyndrom. Han gav vidare en intressant bakgrund och relation till en den särskilt tyska neuropatologer (Lubarsh och Krucke) som beskrev s k Raynaud bodies; fenomen man fortfarande inte är helt klar över vad det är.
Dr Dycks son, Jim Dyck (mycket lik sin far!), talade om s k targeted fascicular nerve biopsy där man använder 3T MRI, oftast ökad T2 signal, för att fokusera på en nervlesion. MRI kan givetvis bara identifiera lesionen men inte själva patologin. Däremot kan en målrelaterad fasciculär biopsi göras av neurokirurgen och därmed generera ett bra preparat för neuropatologen. Med hjälp av diverse olika immunohistokemiska färgningar (exempelvis CD45, C68) och andra antikroppar kan man hitta ovanliga orsaker till nervpåverkan som exempelvis lymfom och andra cancrar (t o m en metastaserande bröstcancer 24 år efter initialdiagnosen!). Han presenterade 136 fall med olika typer av patologi och olika affekterade nerver. Många av fallen var CIDP (chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy) där man ofta använder intravenös immunoglobulinbehandling. I 85 av 115 fall kunde man hitta en behandlingsbar sjukdom. Man var mycket förtjust i en mer proximal biopsi som man ansåg vara bättre än att ta biopsi mer distalt.
Phillip Low, också en auktoritet inom nervforskning, talade om autonom testning och gav en översikt över sin egen forskning sedan några decennier tillbaks. En del av studierna fokuserade på autonom neuropati; exv. hur det ser ut i innervationen av mag-tarmkanal (2D laserdoppler före och efter måltid).
Kline talade om genetik. Det kan i många fall finnas en förvärrad neuropati samtidigt förekommande som en ärftlig. Flera viktiga referenser försågs man med också, exempelvis om neuralgic amyotrophy. Kline kom med en bra översikt över olika bakomliggande genetiska effekter, exempelvis vid en hereditär tryckkänslig neuropati (HNPP).
Amrami från Mayo pratade om MR av perifera nerver och betonade vikten av att använda 3T MRI. Framförallt MRI av plexus (såväl brachialis som lumbosakralt) är en utmaning och det är lätt att få artefakter. Han betonade också att en kvalitets-MRI tar mycket lång tid. Det tog bl a över 3 timmar att hitta ett perineurioma i en radialisnerv. Han gav en bra översikt av hur neurogena tumörer ser ut inklusive maligna. Vidare visade han en del bilder på hur CIDP ser ut på MRI liksom de ovanliga perineurioma. Han betonade också att man kan hitta icke neurala maligniteter som lymfom, synovialt sarkom och bröstcancer.
Neuropatologen Scheithauer gav en strålande beskrivning av hur nervtumörer ser ut i mikroskopet med betoning på Schwannom. Det är utan tvekan en hel vetenskap där man inte bara skiljer på hyper- och hypocellulära (Antoni A och B) utan en mängd andra karaktäristika måste man gå igenom för att vara klar över diagnosen (de cellulära kan ibland likna sarkom!). Det är viktigt att man tar adekvat preparat för att neuropatologen skall kunna göra en adekvat bedömning.
Resten av eftermiddagen innehöll lite varierande föredrag där min kollega från Wien Schmidhammer presenterade en experimentell studie av effekten av lågenergi extrakorporal chockvågsterapi för att förbättra nervregeneration. Viss förbättring funktionellt sågs. Tessa Gordon tillsammans, Tom Brushart, presenterade ett nytt arbete om elektrisk stimulering av skadade sensoriska neuron och effekter på axonal utväxt. De har i flera arbeten visat att lågfrekvent (20 Hz) elektrisk stimulering under bara för en timma ökar axonal utväxt. De nya fynden var att elektrisk stimulering ökar axonal utväxt inte bara perifert utan även centralt. Dr Wang, som är resident vid Mayo kliniken men som egentligen tillhör professor Gu’s staff i Kina, hade utvecklat ett modellsystem för att studera funktionsåterkomst efter nervskador i råttans övre extremitet framförallt avseende plexus. Denna modell är mycket lämplig att använda vilket undertecknad också har sett i en experimentell studie tillsammans med grekisk doktorand (dr Bontioti). En del av dr Wangs analyser är dock tidskrävande.
Det var få presentationer om stamceller. Midha presenterade en modell där man använt ”skin-derived precursor cells” som injicerades i frysta nervgrafter. Vissa positiva fynd gjordes med funktionsåterkomst som var bättre då celler applicerats jämfört med bara acellulära kontroller. Dessa presentationer följdes under senare delen av eftermiddagen av en paneldiskussion där man försöker hitta en perfekt modell för artificiell nervgraft; i vilka modeller skall nya nervgrafter med målsättningen att använda det på människa utvärderas. Mycket arbete pågår för närvarande på olika håll i USA tillsammans med bl a MIT för att utveckla sådana artificiella nervgrafter.
Alexander Shin presenterade en studie där han på råtta jämfört en autolog nervgraft med de tre på marknaden kommersiellt tillgängliga nervtuberna (Neurolac®, NeuraGenTM och Neurotube®). En
Tisdag förmiddag ägnades helt åt plexusskador där företrädare för Mayo kliniken i form av Shin, Kaufman, Bishop, Bengston och Spinner gav en översikt av hur de arbetar med plexusskador. Man arbetar bl a med att försöka finna en modell där man objektivt kan mäta rörelser i armen efter plexusrekonstruktioner. Fall som tidigare opererats och där det kvarstår frågor om ytterligare rekonstruktioner var möjliga förevisades där dr Kline från New Orleans gjorde en mycket elegant klinisk undersökning. Han sammanfattade möjligheter och omöjligheter till vidare rekonstruktioner. Slutligen talade Elhassan om sekundära rekonstruktioner för skulderfunktion där mellersta trapezius användes via senallograft (!) för att bl a förbättra utåtrotation av i skuldra. Samtidigt kan levator scapulae via graft dras till supraspinatus. Man har också använt humerusallografter på ganska stora defekter i axelleden i andra sammanhang. Långtidsresultaten visades inte. Under förmiddagen betonades också att man ofta använder gracilis som fri muskeltransfer vid plexus brachialisrekonstruktioner enligt Doi.
Sammanfattningsvis var det ett mycket värdefullt möte, inte bara baserat på de presentationer som gjordes utan framförallt att man har ett nätverk av kollegor för att diskutera nervskadeproblem, såväl basalbiologiskt som kliniskt. Nästkommande möte kommer att förläggas om ett år i Shanghai med bl a professor Gu som värd.
Slutligen vill jag tacka Börje Grabrielssons Minnesfond för att den så välvilligt ställt medel till förfogande så att jag hade möjlighet att deltaga i Sunderland Society mötet vid Mayo kliniken i Rochester. Mötet var mycket väl värt pengarna.
Med vänlig hälsning
Lars Dahlin
63 rd annual meeting of the ASSH in
Det 63e ASSH mötet hölls I Chicago, mötet hölls delvis tillsammans med den franska handkirurgiska föreningen. Själva mötet bestod av ett ganska stort antal precourses med varierande tema under två dagar. Det fanns verkligen en hel del att välja mellan och jag hade valt en heldagskurs med titeln ”Surgical reconstructin of upper extremity injuries: An international perspective”. Man började med en generell genomgång av trauma handläggning vilket följde ATLS därefter koncentrerade man sig på handen. Första sessionen handlade om replantationskirurgi, där Dr Chen redovisade erfarenheterna från Taipei, generellt kan man säga att man föreföll ha mycket vida indikationer för replantationskirurgi och man rådde till replantation av fingertoppar etc. Efter detta avhandlades komplexa replantationer i ett trevligt föredrag från Coimbatore, Indien. Man förevisade ett antal mycket extrema skador ffa på handleds och underamsnivå och betonade vikten av en mycket radikal revision av amputat och proximal del före själva replantationen. Vid avulsionsskador reviderades all muskulatur bort från de avulserade senorna, vilka sedan reinsererades i befintliga muskler. Nästa session hette ”tissue loss – dealing with defects” där man avhandlade olika typer av rekonstruktiva åtgärder vid olika typer av vävnads defekter såsom ben, hud, muskel eller kombinerade defekter. Denna session var mycket lång och lite av en besvikelse, den del som avhandlade local-regional flaps och free plaps var liten och gav inte mycket. Susan MacKinnon från St:Louise höll ett mycket intressant föredrag om nervdefekter och nervtransfers. Hon visade på ett didaktiskt vis upp olika transfers.
Man fortsatte därefter med senrekonstruktioner och skelettrekonstruktioner vilket var en trevlig repetition men inget nytt. Sammanfattningsvis tycker jag att kursen var en mycket trevlig repetition men inte mycket nytt.
Själva mötet bestod av två parallella sessioner i två gigantiska föreläsningssalar. Totalt fanns ett 70 tal föreläsningar av mycket hög kvalité. Parallellt med detta fanns ett enormt utbud av minicourses och instructional courses med olika teman.
Jag lyssnade på en instructional course med titeln “Athroscopic assissted fixation of scaphoid fractures and non unions” vilket höll mycket hög klass. Dr Slade från Yale rekommenderade en perkutan approach till scafoideumfrakturer där han har artroskopet i MCR portalen och kontrollerar repositionen och därefter driver han in ett stift i scafoideum percutant och skruvfixerar proximalt ifrån. Så långt var jag med men han rekommenderade därefter att man kunde sätta två(!) perkutana skruvar för att få tre punktsstöd i scafoideum detta upplevde jag som lite anmärkningsvärt då precis hela benet var utfyllt av skruvar. Slade rekommenderade också att man bara skruvar äldre scafoiduem frakturer-pseuoartroser om de inte har gått i en påtalig humpback, han menade att man sett i en studie han utfört att bara man stabiliserar dem så läker de bengraft behövs inte i dessa fall. När det gällde behandlingen av pseudoartroser blev det uppenbart att man även här i första hand rekommenderar atroskopisk approach. Reposition perkutant med hjälp av stift som joysticks och därefter percutan benpackning via 3-4 portalen där dr Slade och Geissler utvecklat ett instrument för percutan benpackning. Instrumentet liknade på pricken det som hematologerna använder när de tar benmärgsprov från crista och kanske kan man använda detta istället. Tekniken verkar enkel och är definitivt något som jag kommer att prova. Dr Shin från Mayo kliniken redovisade resultat från olika vaskulariserade graft och han rekommenderade att använda ett fritt vaskulariserat graft från medial tibiakondylen vid svårläkta pseudoartroser, denna teknik föreföll mig synnerligen komplicerad och omständlig men han visade mycket goda resultat iform av mycket hög läkningsfrekvens. Efter denna lyssnade jag på en instructinal course med titeln ”Ulnar sided wrist pain: A functionala aproach”. Återigen med mycket namnkunniga deltagare och mycket hög standard på föreläsningarna. Man visade att patienter med ulnar handledssmärta och normal artroskopi kunde ha en ruptur av den volara portionen av TFCC och att denna inte kunde evalueras mha skopi utan krävde öppen kirurgi där man vid ruptur utförde reinsertion tillbaka till fovea mha benankare. Den volara portionen av TFCC kunde man ibland notera med fMRI i högfältsmaskin men man var ganska överrens i panelen om att bäst var att explorera öppet.
Bland föredragen fastnade jag för Dr Ali från Rochester som redovisade en långtidsuppföljning av proximal row carpectomier där man visade att patienterna vid 15 års uppföljning i stor utsträckning hade smärtor från sin opererade handled. 26% i patientgruppen hade opererats med handledsartrodes och man konkluderade att 4 corner fusion eller handleds artrodes direkt är bättre alternativ. Ett par olika förläsare berättade om FPL rupturer efter volar plattfixation av radiusfrakturer och konkluderade att man i större utsträckning ser FPL rupturer och att man får lägga vin om att plattan inte interagerar med FPL peroperativt och att det finns anatomiska variationer radiellt volart som kan öka risken för FPL att nöter mot plattan. I ett intressant föredrad från Haag (Dr Beeres) redovisades ett hundra konsekutiva patienter med misstänkt scafoideumfraktur där man jämförde scintigrafi med MR undersökning och konkluderade att man har många falskt positiva på scinigrafi medan man har några falskt negativ a på MR och man lutade därför åt att göra scintigrafi på patienter med negativ röntgen men kliniskt status som vid scafoideumfraktur. Dr Slutsky från Torrance i Kalifornien redovisade incidensen av dorsala ligamentskador sk dorsal radiocarpal ligament tears, i handleden hos patienter med kronisk handledssmärta och visade att bland de studerade 64 patienterna så fanns det en överrepresentation av dorsala ligament skador och att dessa ofta ses tillsammans med skador på SL och LT ligamenten. Flera fina föredrag hölls av svenska representanter däribland Dr Hagert, Abramo, Thomsen och Jörgsholm fö var det en enorm slagsida mot amerikanska föredragshållare.
Sammanfattningsvis tycker jag att mötet var trevligt och lärorikt, ffa alla precourses, instructional courses, lunch symposier etc var mycket intressanta och lärorika och gav möjlighet till fördjupning och också till att träffa många kollegor med liknande intressen och möjligheter till att etablera bra kontakter.
Till sist skulle jag vilja tacka Gabrielssons minnesfond för det generösa bidraget till resan.
Anders Björkman, Handkirurgiska Kliniken, Universitetssjukhuset, MAS, Malmö
RESEBERÄTTELSE – BASIC MICROSURGERY I
Med bidrag från Gabrielssons fond kunde vi i september åka på en kurs i mikrokirurgi som flera av vara kollegor deltagit i innan och starkt rekommenderat. Den veckolånga kursen i basic microsurgery organiseras av institutionen för ortopedi vid Columbia University Medical Center i New York och ges de flesta veckor under terminstid. Anledningarna att resa så långt för en kurs var flera – begränsat deltagarantal (endast tre per vecka!), mycket bra kursledare, acceptabel kursavgift och tillgång till billigt boende på gångavstånd (studentlägenheter).
Instruktör under kursen är Yelena Akelina, en veterinär som nu arbetar heltid med utbildning i mikrokirurgi samt forskningsprojekt vid ortopediska kliniken. Som en av tre deltagare har man ett eget mikroskop med dubbla okular, kopplat till en monitor. Mikroskop och instrument är av god kvalitet och endast 10-0 suturer används. Varje delmoment under kursen inleds med en instruktionsvideo, darefter får man arbeta på individuellt men hela tiden med tillgång till stöd av Yelena Akelina. Man utvecklas mycket snabbt, kursens upplägg är mycket pedagogiskt och när man den sista dagen får upprepa det man lärde sig i början av veckan går det lekande lätt.
Kursens upplägg -
Dag 1: Genomgång av inställning av mikroskop. Övning av forehand- och backhand teknik vid suturering av gummi. Därefter övergång till råtta - dissektion av arteria och vena femoralis, sutur av artär- respektive venanastomos.
Dag 2: Dagen vigdes helt åt den ädla konsten att sy vener. Vi fick se flera videor där en av dem i princip gick ut på att demonstrera olika komplikationer vid felaktig teknik vilket var mycket lärorikt. Därefter gjorde vi
Dag 3: Graft. Efter videoinstruktion graftades först a. femoralis med ett graft från v. femoralis. Om man var framgångsrik med detta fick man gå vidare med det lite svårare konststycket att göra om samma manöver på råttans andra ben med ett mindre och därmed svårare graft från v. epigastrica.
Dag 4: End to side. På förmiddagen utfördes end to side-anastomos med artär till ven och på eftermiddagen gjordes en motsvarande anastomos, men då ven till artär. Denna dag blev det lite tid över på eftermiddagen då kursdeltagare som haft lite bekymmer med vissa moment som t.ex. venanastomos fick stanna kvar och träna ytterligare.
Dag 5: Dissektion av nervus ischiadicus, träning av nervsuturer. Sutur av artär- och venanastomos (femoralis) på under två timmar, vilket utgjorde kursens avslutande praktiska prov och gick att göra med mycket god tidsmarginal efter den träning vi fått. Därefter valfri träning resterande tid, vilket vi använde till att sy ytterligare artäranastomoser.
Vi kan verkligen rekommendera denna kurs! För den som känner sig mer erfaren på det mikrokirurgiska området finns också en kurs i "Advanced micro surgery" som är mer utmanande. Om man dessutom känner att man vill ha ett lite mer påkostat boende än ett studentrum kan man genom teachers´college som ligger lite längre bort men erbjuder ett lite mer påkostat boende men till något högre men ändå konkurrenskraftigt pris.
Stort tack för det generösa bidraget som möjliggjorde vår resa!
Maria Berglund & Johanna von Kieseritzky
Handkirurgen
Akademiska sjukhuset
Uppsala
63rd Annual Meeting of the American Society for Surgery of the Hand
ASSH avhöll sitt 63:e årliga möte i Chicago under temat ”Extending our reach --- through ethics, education and engagement”. Årets ”Annual International Guest Hand Society” var franska ”Societe Francaise de Chirurgie de la Main – Groupe d´Etude de la Main” (SFCM-GEM). Det stora kongresshotellet Hyatt Regency har ett fantastiskt fint läge helt centralt i Chicago, i omedelbar anslutning till ett rikt utbud av matställen och andra hotell. För egen del hittade jag lätt ett utmärkt hotellalternativ (Affinia) på några kvarters avstånd, men till bara drygt halva kostnaden av kongresshotellet.
Kongresshotellet hade mycket ändamålsenliga lokaler, om än dock spridda på två olika byggnader och i ett par olika våningsplan. Orienteringen försvårades något av att det inte fanns några rumsbeteckningar som angav lokalisationen. Det kändes inte alltid helt optimalt att, med kartor på olika uppslag i programmet, ge sig på jakt efter ”Gold Coast”, ”Comiskey” eller ”Buckingham”.
Liksom vid tidigare ASSH-möten (jag var dock själv senast 2001) var det hela mycket professionellt organiserat. Tidshållningen var exceptionellt bra. Det är en förvisso en ”gren” som ASSH alltid briljerat i jämfört med andra handkirurgiska möten, som jag varit på. Eloge till alla duktiga moderatorer, men också till föredragshållare och symposiedeltagare med god tidsdiciplin.
Utanför (före) det egentliga mötet låg som vanligt några pre-courses; à USD 225 (195 för medlemmar i ASSH). Under själva mötet var det 70 föredrag (”clinical papers”) och 14 symposier. Drygt 70 % av dessa hölls dock under parallella sessioner, något som jag inte var van vid från tidigare ASSH-möten. Dessutom instructional courses, några inviterade gästföreläsare samt productdemonstrationer från industrin (lunchmöten). Vidare fanns det inte mindre än 103 posters att ta del av. Totalt var vi ca 1800 anmälda deltagare.
Luncherna var ingen helgjutet positiv upplevelse. I evenemanget ingick lunchlådor. Innehållet i dessa papplådor kommenteras ej här. Sittplatser till lunch fanns bara tillgängliga i de lokaler där industrin höll sina ”Product Demonstration Workshops”. Jag är måhända kräsmagad, men trots flera år i branschen äter jag för egen del gärna min lunch utan att samtidigt bevittna kadaverdissektioner ens på film.
”Clinical papers” omfattade såväl klinisk forskning som experimentell forskning. Liksom vid så många andra handkirurgiska möten kunde konstateras att en betydande del av de presenterade kliniska arbetena inte var prospektiva randomiserade studier. Det internationella bidraget var betydande; 25 av 70 föredrag kom från andra länder än USA. Notabelt var att inte mindre än fyra av dessa 25 kom från Sverige (Malmö 2, Lund 1 & Stockholm 1). Förutom värdlandet var det bara Japan (6) som hade fler föredrag än lilla Sverige. Det var glädjande att konstatera att flera svenska forskningsgrupper kan prestera på god internationell nivå, även i en tid när vi upplever minskade forskningsresurser och även hot mot specialitetens fortlevnad på det nationella planet.
Utifrån ett helt subjektivt urval nämner jag några intressanta rapporter. Från Mayokliniken presenterades en retrospektiv långtids enkätuppföljning av Proximal Row Carpectomy, alla med 15-40 år sedan operationen. Resultaten var nedslående, såväl smärtmässigt som att ingen patient återgått i manuellt arbete.
Från Harvard, Dübensdorf (Schweiz) & Ludwigshafen rapporterades om radiusfrakturer som opererats med ORIF (platta & skruvar). Man hade specifikt studerat skillnader i outcome vad gällde förekomst av samtidig ulnastyloid-fraktur (ej åtgärdad). Förekomst av sådan skada hade inte påverkat funktion eller outcome (3 instrument), inte ens när frakturen var dislocerad mer än 2 mm.
Från Haag fick vi höra om MRI resp. scintigrafi på kliniskt suspekta akuta scphoideumfrakturer (med negativ slät-rtg). Scintigrafi missade inga frakturer, men å andra sidan visade sig bara 71 % de med positiv scint sedan verkligen ha fraktur. Å andra sidan så hade MRI, till viss förvåning, missat 5 % av frakturerna.
Något oroande var ett par rapporter om oväntat hög frekvens av fynd av ligamentskador vid handledsartroscopi hos några patientgrupper som fångats upp i akut/subakut skede enligt några olika kriterier. Bl.a. berättade Peter Jørgsholm från Malmö om tämligen hög frekvens av kompletta SL-ligamentskador hos patienter med odislocerad scaphoideumfraktur. Jag noterar en klar risk för att den fortsatta forskningen på området småningom kan tydliggöra ett behov av en betydande ökning av artroscopiverksamheten – något som i dagsläget ter sig resursmässigt svårt att kunna genomföra här i Sverige.
Något förvånande för mig kunde en NIH-finansierad tvåcenterstudie (Ann Arbor, Michigan & Derby, England) presenteras om MCP-silikon-proteser kontra konservativ beh hos RA-patienter med subluxation och/eller ulnardeviation. Det illustrerade tydligen att reumatologer i andra länder har en betydande misstro mot detta ingrepp. Resultaten var helt i linje med vad jag blivit lärd alltsedan mitten av 80-talet. Man fann betydligt bättre resultat för den opererade gruppen i såväl olika greppfunktioner som outcome enl. MHQ (Michigan Hand Questionaire).
I ett symposium tydliggjorde Lawrence Schneider från New York varför han anser att det alltid är korrekt att behandla Mallet-frakturer konservativt. Detta anser han gäller helt oavsett intraartikulär fraktur och felställning. Han visade massor av bilder på adaptiv benläkning och presenterade goda rörlighetsmått från stora material.
Instructional Courses är 90-minuters genomgångar av ett avgränsat ämne från en liten grupp experter på området. Jag har sedan tidigare mycket positiva erfarenheter från dessa sessioner som går igenom state-of-the-art och ibland även forskningsfronten. Det enda negativa är väl att så många går parallellt att man bara kan deltaga i två av de 25 kurserna.
I år hade jag störst utbyte av IC-10 ”Ulnar Side Wrist Pain”. Trots en hel del ny biomekanisk och histologisk kunskap om TFCC så har det kliniskt inte tillkommit så mycket nytt i behandlingsarsenalen sedan ASSH´s ambitiösa kurs om DRU-leden i Asheville 1992. Det nya är fr.a. Adams ligamentplastik och de senaste årens tillkomst av några nya protesalternativ. I båda dessa aspekter används idag metoderna i Sverige. Området kommer f.ö. närmast att belysas i ett par föredrag på den handkirurgiska sektionen vid årets Riksstämma.
Sammanfattningsvis var det, med få undantag, hög kvalitet på presentationer, symposier och instructional courses. Mötet är ett utmärkt tillfälle att träffa och få lyssna på många framstående amerikanska och internationella kollegor. Min uppfattning är ASSH´s Annual Meeting är väl värt att deltaga i för svenska handkirurger och även för ST-läkare i handkirurgi under senare delen av ST-utbildningen.
Jag vill rikta ett varmt tack till Börje Gabrielssons Minnesfond, som med ett generöst bidrag möjliggjorde mitt deltagande vid detta möte.
handkirurgiska kliniken
1st IBRA symposium - All around the Radius - 6-8 November 2008 Basel, Switzerland
IBRA, International Bone Research Association är en organisation som arbetar för forskning och utveckling avseende ben och ben läkning. Organisationen är baserad i Basel. Det finns möjligheter att söka pengar via IBRA för att vistas kortare eller längre tid vid ett utvalt center of exellence någonstans i världen. Dessa vistelser finansieras med fellowships och pengarna ska täcka resa och uppehälle under 2-6 månader på den specificerade kliniken. Man kan få dessa fellowship för att utveckla sin forskning inom benläkning eller lära sig ny teknik, forskningsmässigt och kirurgiskt.
Jag deltog i det första symposium IBRA arrangerat i övre extremitets kirurgi, närmare bestämt radius kirurgi. Hela symposiet (”All around the Radius”) handlade om radius och man täckte in allt ifrån kongenitala missbildningar till frakturkirurgi och korrigerande åtgärder vid olika typer av felläkning.
Fakulteten bestod till största del av tyskar och schweizare men även föreläsare ifrån Japan, USA och Danmark deltog. Ur fakulteten kan nämnas Dr Ogino (Japan), Dr Richard Gelberman (St Louis, USA), Dr Diego Fernandez (Schweiz, ursprungligen från Argentina med Zancolli senior som mentor), Dr Riccardo Luchetti (Italien), Dr Daren Forward (Derby UK) samt Dr Peter Jörgsholm från Danmark. Majoriteten av kursdeltagarna var schweizare och tyskar men även italienare, britter och en grupp brasilianare deltog. En grov uppskattning är att 50-60 personer deltog. Dag ett var ägnad åt epidemiologi, missbildningar, Madelung deformitet, fraktur klassifikation etc. Dag två var mer kliniskt inriktad där ett flertal föreläsningar handlade om frakturkirurgi och fördelen med volara plattor med vinkelstabila skruvar, korrigerande osteotomier avhandlades ingående, man hade en kortare del med associerade skador i carpus samt avslutade med ett par sessioner om DRU-leden.
Helhetsintrycket av symposiet var positivt. Överlag var det hög nivå och standard på både innehåll och framförandet med enstaka undantag. Särskilt intressant var bland annat Madelung föreläsningen som Dr Martin Langer från Tyskland höll. Jag har i en tidigare reseberättelse från FESSH-mötet 2005 omtalat en poster som han var ansvarig för. Han föreläste nu om samma ämne och framförde sina mycket intressanta fynd gällande denna patient kategori. Han har vid ett flertal tillfällen noterat att många Madelung patienter, särskilt om de opereras relativt tidigt (12-13 års åldern), har muskelfibrer och ibland en till synes hel muskelbuk motsvarande utbredningen för Vickers ligament som i sig saknas eller inte är fullt utvecklat. Langer har gjort MRT på yngre syskon till patienter med Madelung deformitet och funnit samma sak. Vi förevisades flera fall med operationsbilder på denna intressanta muskel. Hos dessa patienter saknas oftast pronator quadratus (PQ) eller är underutvecklad i sin distala tredjedel eller hälft. Distalt och djupt om den underutvecklade PQ muskeln finner man den anomala muskeln med fiberriktning motsvarande Vickers ligament. I postern jag beskrev 2005 hade Langer undersökt två systrar där den äldre (16 år) hade ett typiskt Vickers ligament medan den yngre (12 år) istället hade en stor muskelbuk med samma förlopp och en underliggande benbro över fysen ulnart-volart i radius. Hans hypotes är att det möjligen rör sig om en fylogenetisk rest och drog paralleller till foten. Achilles senan skulle i handen kunna motsvaras av FCU, m tibialis anterior skulle motsvaras av FCR medan m tibialis posterior (som är en mycket viktig muskel i foten) saknar en tydlig motsvarighet i handen. Han talade om en ”missig muscle” som gått förlorad under evolutionen. Möjligen skulle denna anomala muskel kunna motsvara den saknade muskeln i handen. Muskeln är troligen densamma som beskrevs av Fano 1851 och har benämningen FCR profundus eller brevis. Langer antydde också att denna anomala muskulatur möjligen successivt fibrotiseras och utvecklas till ett Vickers ligament som skulle kunna förklara varför Madelung deformiteten utvecklas och upptäcks först i yngre tonåren i takt med längdtillväxt av skelettet. Vickers ligament har så vitt jag förstår varit svår att påvisa hos barn men noteras peroperativt och på MRT när skelettdeformiteten börjat ge sig till känna i tonåren. En annan intressant detalj är att Langer i samband med radiusosteotomi noterat att det ofta kan finnas en intraosseös komponent av Vickers ligament. Han visade operationsbilder där man inne i osteotomin tydligt kunde se ett rundat, något ljusare och till synes tätare parti ulnart/volart precis subkortikalt.
Dr Langer presenterade sin teknik för korrektion av deformiteten där han började sin osteotomi på metafys nivå volart ulnart där radius ledyta är som mest proximalt nedpressad/neddragen. Han fortsatte tomin i dorsal/radial riktning och behöll kortikalis intakt som gångjärn allra längst dorsalt/radialt. Defekten fylldes med bengraft och fixerades med volar L-platta. När jag bad honom jämföra denna teknik med Dr Ezakis ”Dome” osteotomi så fick jag en känsla av att han saknade erfarenhet av denna. Han förespråkade istället fördelen med den egna tekniken eftersom den är enklare och att man med denna hade lättare att positionera den distala komponenten i alla plan. Jag påtalade då att ”Dome” osteotomin i praktiken var en ”ball in a socket” som möjliggör korrektion i alla plan medan den första varianten delvis borde vara begränsad av sitt ”gångjärn”. En tysk i publiken svarade och menade att den första varianten var bäst eftersom man fick ut längddefekten samt att man slapp ta bort stiften som används i ”Dome” tekniken. Jag kände mig inte helt övertygad av svaret eftersom Ezaki sannolikt är en av de mest erfarna Madelung kirurgerna i världen och fick i pausen också medhåll av andra kursdeltagare som inte alls höll med om det som framförts.
Ett axplock av andra intressanta föreläsningar med tips och trick var t. ex.:
Mc Queen – talade om att ju mer osteoporotisk man är desto mer troligt är det att man får en extra-artikulär radius fraktur vid ett fall trauma.
Dr Gelberman – delade Brachioradialis senan för att kunna reponera frakturer, hade aldrig sett några problem med det. Gelberman använder volar approach mellan FCR och radialis artär istället för igenom botten av FCR:s senskida för att undvika området kring cutana palmara medianus grenen. Gelberman stressade också att man måste undvika att sätta för långa skruvar framförallt i de mest ulnara hålen på plattan eftersom de annars skadar EPL. Den nya generationen plattor diskuterades också ingående av ett flertal föreläsare. Ett återkommande ämne var att man måste undvika att sätta plattan distalt om ”the watershed-line” (”vattendelaren”) dvs volara distala kanten på distala radius. Risken är annars att FPL skavs av på plattans distala kant, framförallt gäller detta de tidigare modellerna. Den nya generationen av plattor är oftast mer avfasade distalt för att undvika detta.
Dr Krimmer – De nya plattorna har allt fler skruvhål i två olika rader i sin distala del. Krimmer poängterade att man ska sätta distala skruvraden parallellt med radius ledyta och att den proximala raden skall ge kortikalt stöd längst dorsalt precis subkondralt. Krimmer ansåg också att man alltid bör bedöma DRU och SL stabilitet och åtgärda en instabilitet i samma seans som frakturkirurgin.
Dr Leixnering från Österrike talade om frakturkirurgi på äldre. Poängterade att det är viktigt att gå igenom bortre kortikalis med skruvarna på diafysnivå (Bör undvikas på epifysnivå). Han använder vinkelstabila skruvar på alla nivåer även diafysärt. Poängterade också hur viktigt det är för äldre att ha bibehållen supinationsförmåga.
Dr Forward talade om associerade intercarpala ligamentskador och påtalade att om det förelåg en ulna plus på ≥3mm så är risken för LT skada ökad 4 gånger – ulna huvudet trycks i skadeögonblicket igenom TFCC och orsakar LT skada. Poängterade att med dagens vinkelstabila skruvar och plattor med allt tidigare mobiliserings start troligen gör att TFCC, LT och SL skador inte får tid att läka i samma utsträckning som tidigare och möjligen kommer att bli ett ökat problem av det skälet.
Korrektionsosteotomier diskuterades ingående. Generellt fanns det en enighet i konsensus avseende timing – eventuell korrektion bör göras så tidigt som möjligt. Ett flertal föreläsare avstår bentransplantation så länge sekundärdefekten är ≤5-6 mm. Ett minskat behov av bentransplantation är verkligen något de vinkelstabila skruvarna fört med sig. Vikten av en grundlig planering underströks. Dr Nagy tipsade om att istället för att försöka göra ett trapezoid format benblock använda ett wedge block som sätts på plats lite snett och där man sedan recesserar överflödet.
Dr Diego Fernandez var en av behållningarna med kursen. Han påtalade att om man utför en radiolunär fusionering så finns det inget behov för ett SL-ligament längre, därför delade han ligamentet för att förbättra rörligheten i handleden. Han beskrev också Fouchers metod med proximal karpektomi där man behåller lunatum och bygger in benet motsvarande det skadade området i radius vid die-punch frakturer. Fernandez talade också om hemiresektion av ulna vilket han ansåg vara indicerat endast hos patienter med låga krav på handleden. Om man överväger ulna protes krävs en välorienterad sigmoid notch och bra mjukdelar. Om det föreligger en negativ inklination på sigmoid notch, dvs om den proximala delen av notchen sticker ut mer ulnart än den distala delen, bör man inte göra ulna förkortning då risken är stor för inkongruens och artros. Dr Hintringer hävdade att den viktigaste stabiliserande portionen av TFCC är den djupa portionen dvs den del som fäster in prestyloidalt emot fovea och inte syns vid artroskopi.
Enigheten i fakulteten kring modern osteosyntes avseende distala radius var i det närmaste kompakt. Framtidens melodi synes vara en volar platta med vinkelstabila skruvar. Skruvhålen distalt blir allt fler och gängse är numera dubbla rader hos de flesta producenter. Fördelarna är flera: Stabiliteten är överlägsen en platta med icke vinkelstabila skruvar, behovet av bentransplantation minskar av det skälet och mobilisering kan starta tidigt, plattan orsakar dessutom färre lokala besvär då den kan gömmas under pronatorn.
Jag vill tacka Börje Gabrielssons Minnesfond vars generösa bidrag möjliggjorde mitt deltagande i detta intressanta symposium.
