ANSÖKAN

Om medlemskap i Svensk Handkirurgisk Förening

Namn:
Personnummer:
Titel:
Arbetsplats:

Postnummer:
Ort:


Tel. arb:
Fax arb:
E-mail arb:

Korrespondens önskas till hemadress:

Adress:

Postnummer:
Ort:
Datum för läkarexamen:
Datum för legitimation:
Datum för specialistkompetens
(om specialist):

Egen namnteckning:

Klinikchef eller handledares
påskrift som rekommendation
för medlemsskap:

Insändes till
Ordföranden i Svensk Handkirurgisk Förening:

    Lars Dahlin
    Handkirurgiska kliniken
    Skånes universitetssjukhus
    205 02 Malmö

    Observera att denna ansökan inte kan insändas ON-LINE eller via email,
    p.g.a. de nödvändiga signaturerna. Skriv ut det ifyllda formuläret,
    komplettera med signaturerna och sänd med vanlig post.